Voor het Tijdschrift GZ-Psychologie schrijf ik een serie artikelen over het thema Trauma en Schuldgevoel. Deze tref je vanaf nu kosteloos op dit kennisnet.
Dit artikel schreef ik samen met rouwdeskundige Manu Keirse en gaat over schuldgevoelen na suïcide van een naaste. Mocht dit onderwerp je aanspreken, dan is de cursus Imaginaire Exposure en Imaginaire Rescripting bij PTSS of de CGT Vervolgcursus bij Angst, Persoonlijkheid en Trauma voor jou mogelijk interessant. Bij deze cursussen gaan we uitgebreid op deze thema’s in.
In onderstaand stuk neem ik met je door:
-Dat schuldgevoelens na suïcide veel voorkomend zijn.
-Wat de impact van een suïcide op de directe omgeving is.
-Dat ook zorgverleners na suïcide van een patiënt kampen met schuldgevoel.
-Hoe we hier in behandeling mee kunnen omgaan.
Schuldgevoel na suïcide naaste – veel voorkomend
In het boek Leven met Zelfdoding, delen naasten van iemand die zich gesuïcideerd heeft hun ervaringen. Wie de verhalen leest, valt op dat zelfverwijt en schuldgevoelens onder nabestaanden van suïcide eerder regel dan uitzondering zijn.
Dit sluit aan bij gegevens uit onderzoek: in vergelijking met andere nabestaanden rapporteren nabestaanden na suïcide beduidend meer schuld en schaamte.2 Mede door de schuld- en schaamtegevoelens vragen nabestaanden na suïcide minder snel hulp en ontvangen minder sociale steun, met een verhoogd risico op sociaal isolement en een sterk verhoogde kans op depressies en middelenmisbruik als gevolg.3 70% van de directe nabestaanden voldoet een jaar na de suïcide aan de criteria van een persisterende rouwstoornis.4 Daarbij is vastgesteld dat schuldgevoel een belangrijke voorspeller is voor het ontwikkelen van een persisterende rouwstoornis.5
Had ik maar…
Zoals in de bovenstaande citaten is te lezen, gaan de schuldgevoelens na een suïcide vaak over de vraag of de nabestaande de suïcide kon voorkomen. Daarmee komen ook ‘normale’ levensgebeurtenissen in een ander daglicht te staan. Zo vertelt een vader die zijn dochter aan suïcide heeft verloor: ‘Ik heb het niet goed gedaan. Herinneringen werden herijkingen – van besluiten – die altijd negatief uitvielen voor mijzelf: ‘Zie je wel dat ik het niet goed heb gedaan’. Het bewijs daarvoor is haar overlijden.’.
Een moeder die haar zoon verloor: ‘Het was zeker niet alleen maar leuk tussen ons gedurende ons leven. In feite maakte dat het nog lastiger; ik voelde spijt en schuld over de stomme ruzies die we hadden.’
Deze schuldgevoelens lijken met name voort te komen uit de zogenaamde ‘hindsight-bias’. De hindsight-bias gaat erover dat iemand vooraf had moeten weten wat er zou gaan gebeuren, terwijl iemand dat logischerwijs niet kon weten. Mensen kennen achteraf een andere betekenis aan gebeurtenissen voor de suïcide toe dan ze vooraf deden.
Schuldgevoel over eigen emoties
Naast schuldgevoelens over het niet hebben kunnen voorkomen van de suïcide, gaan schuldgevoelens ook over de emotionele toestanden na de suïcide. Zo noemt een zus zich schuldig te voelen over de boosheid die ze naar haar overleden broer ervaart:
‘Ik vind het egoïstisch van hem, maar ik vind het nog egoïstischer van mijzelf om hem zijn rust niet te gunnen’.
Een vrouw vertelt dat zij zich juist schuldig voel over de opluchting die ze na de suïcide van haar man ervaart, na jarenlang zorgen te hebben gehad: ‘Alhoewel ik me er voorheen ongemakkelijk bij voelde, durf ik nu te zeggen dat zijn dood ook voor opluchting en bevrijding binnen mijzelf heeft gezorgd’..
Ook gaan schuldgevoelens over het weer kunnen genieten en gelukkig zijn in het leven:
‘Na enige tijd ontstonden perioden waarin ik me weer gelukkig voelde. Het geluk ging gepaard met schuldgevoel. Van het begin af aan heb ik me schuldig gevoeld als ik gelukkig was of ergens van genoot. Ik vond het moeilijk om mezelf toe te staan ergens van te genieten of om gewoon blij te zijn. Het heeft lang geduurd voordat ik er vanaf was.’
Overigens hoeft een suïcidepoging niet eens geslaagd te zijn om te leiden tot schuldgevoelens bij de omgeving. In haar boek ‘Schuldig’ beschrijft Jannah Loontjens prachtig hoe zij zich als jong kind verantwoordelijk, en daarmee schuldig, voelde voor de depressies en suïcidepogingen van haar moeder. En dat ze zich daardoor voornam zich nog beter te gedragen en om zich voor haar moeder weg te cijferen, waardoor een levenslang patroon van opoffering ontstond.
Schuldgevoelens onder zorgverleners
Niet alleen bij naaste familie en bekenden spelen schuldgevoelens, ook bij professionals die als hulpverlener bij de omgekomene betrokken waren, komen schuldgevoelens veelvuldig voor.2 En omdat een derde van de mensen die zich suïcideren in zorg is bij de ggz gaat dat om veel betrokken hulpverleners. Veel hulpverleners in de ggz ervaren angst voor suïcide van een patiënt, vooral ook om het verantwoordelijkheidsgevoel dat ze daarbij ervaren. In het boek Pijn aan de Zijlijn6 delen zorgverleners hun ervaringen over suïcides van patiënten. Zo vertelt een psychiater:
‘Ik begreep niet wat er was gebeurd. Hoe kon dit nou? Heb ik iets over het hoofd gezien? Zulke vragen spookten voortdurend door mijn hoofd en hielden me ’s nachts wakker.’
Of een verpleegkundige:
‘Mijn schuldgevoel nam steeds meer toe. Het liet me niet meer los, zowel op het werk als thuis begon het mijn leven meer en meer te beïnvloeden.’
Ook uit een internationale review-studie van Shao e.a.7, naar ervaringen van verpleegkundig personeel, komt naar voren dat schuldgevoelens onder professionals na een suïcide veelvuldig voorkomen. Uitspraken die in deze studie genoemd worden, zijn onder meer:
‘I blamed myself, I could not sleep; I felt like I have killed the patient. I felt that the observation that I did the whole night was not enough’
“I felt like I have failed the family because they trusted me with their family member”.
Schuldgevoel versterkende factoren
Verschillende factoren spelen een rol in het ontstaan en versterken van schuldgevoel na suïcide onder zorgverleners. De eerdergenoemde hindsight-bias (waarbij men vooraf had moeten weten wat er zou gaan gebeuren, terwijl iemand dat logischerwijs niet kon weten) speelt ook hier een belangrijke rol. Zoals een van de verpleegkundigen uit de studie van Shao zegt: ‘I regret that I didn’t find out his abnormality earlier. If I had comforted him, it might not have happened’.
Daarnaast worden schuldgevoelens onder professionals versterkt door hoe hun omgeving op de suïcide reageert. Schuld-inducerende opmerkingen en vragen van collega’s of andere professionele instanties versterken het schuldgevoel. Zo vertelt een orthopedagoog in het boek Pijn aan de Zijlijn: ‘Ik geloof dat ik van het gesprek met de inspectie meer last heb gehad dan van de suïcide zelf. Er was niemand van mijn organisatie die vroeg hoe het met mij ging, iedereen was voor mijn gevoel bezig zijn of haar straatje schoon te vegen’.
Ook de reacties van nabestaanden kan het schuldgevoel onder hulpverleners versterken. Zo noemt een nabestaande in het boek Leven met Zelfdoding dat ze vanuit haar eigen onmacht de schuld sterk bij hulpverleners legde:
‘Vanuit mijn onmacht en het niet hebben kunnen voorkomen, ben ik bij instanties gaan klagen en procedures begonnen’.
Ook het vanuit de Verenigde Staten overgewaaide Zero Suicide beleid kan de indruk wekken dat iedere suïcide voorkomen kan worden en dat er dus impliciet schuldigen zijn als er toch suïcides plaatsvinden. Daarnaast blijkt uit een vijfde van de evaluaties na een suïcide dat de hulpverlening beter had gekund.8 Terecht stelt deskundige op het gebied van crisissituaties en suïcidaal gedrag, Elnathan Prinsen, dat dat niet betekent dat daarmee een suïcide voorkomen had kunnen worden. Hij stelt dat als een patiënt echt dood wil, we dat als hulpverleners niet altijd kunnen voorkomen, hoe treurig ook.
Samengevat zijn nabestaanden, zowel directe familie en vrienden als hulpverleners, kwetsbaar voor het ontwikkelen van forse schuldgevoelens na een suïcide, wat veel bijkomende problemen met zich meebrengt. Deze schuldgevoelens kunnen op verschillende gebieden betrekking hebben en verschillende oorzaken hebben.
Behandeling
Uit onderzoek in het Verenigd Koninkrijk kwam naar voren dat 70% van de nabestaanden nazorg wilde en dat maar de helft die nazorg ook daadwerkelijk kreeg.9 In Nederland wordt standaard nazorg aangeboden door Slachtofferhulp Nederland. Indien nodig wordt van daaruit verdere begeleiding geregeld bij andere instellingen. Er is aardig wat onderzoek gedaan naar de vraag wat helpend is bij nabestaanden die kampen met schuldgevoelens na suïcide. Er kan daarbij onderscheid worden gemaakt tussen wat “technisch-methodisch” helpend is en welke therapeutische benadering naar cliënten helpend is. Bij het bespreken van de technisch-methodische interventies zullen we telkens ook aandacht houden voor relationele aspecten.
Psycho-educatie
De Groot e.a.10 ontwikkelden een CGT-behandeling voor nabestaanden van suïcide. Uit onderzoek naar dit programma kwam naar voren dat met name de gedegen psycho-educatie effectief was bij het tegengaan van schuldgevoelens. Tegenwoordig is deze psycho-educatie kosteloos beschikbaar via een online-zelfhulpmodule. Deze is te vinden via https://rouwbehandeling.nl/rouw-na-zelfdoding/. Een belangrijk onderdeel van deze psycho-educatie is de uitleg dat de suïcide vaak voortkomt uit een niet altijd goed zichtbare psychische stoornis, die vaak een lange geschiedenis met veel aanleidingen kent. Dit plaatst de suïcide in een beduidend breder perspectief dan alleen dat wat de laatste dag(en) heeft plaatsgevonden. Deze uitleg is voor nabestaanden helpend om hun eigen rol en verantwoordelijkheid ook in dat bredere perspectief te plaatsen, wat helpend is bij het tegengaan van schuldgevoelens.
Erkenning geven voor en normaliseren van de schuldgevoelens zijn hierbij in relationeel opzicht belangrijke onderdelen. Niet-veroordelend accepteren hoe iemand zich voelt en hoe iemand met het verlies omgaat, zijn in deze fase belangrijk in de benadering. Schuldgevoelens mogen uitspreken, meerdere keren opnieuw, bij iemand die niet-veroordelend en accepterend luistert, is een belangrijke manier om je ervan te bevrijden.
Cognitief uitdagen
Een tweede element uit dit behandelprogramma is het cognitief omvormen van niet-helpende gedachten. Een voorbeeld van een cognitieve omvormtechniek is de rechtbankmetafoor. In het Handboek Traumatische Rouw wordt uitgebreid beschreven hoe deze behandeltechniek toegepast kan worden bij iemand met schuldgevoelens na suïcide van een naaste. Minstens net zo belangrijk als de techniek inhoudelijk correct uitvoeren, lijkt timing van de interventie te zijn. In het Handboek Traumatische Rouw waarschuwen de auteurs voor het te snel willen interveniëren (en daarmee het contact met de cliënt verliezen). Zoals we bespraken bij het onderdeel Psycho-educatie lijkt juist het geven van erkenning aan en het normaliseren van het schuldgevoel een belangrijk antidotum tegen het schuldgevoel. Het te snel (cognitief) willen omvormen van schuldgevoelens kan haaks komen te staan op erkenning van het gevoel. Het verdient dus aanbeveling om voorafgaand aan het uitvoeren van een cognitieve uitdaagtechniek samen met cliënt te onderzoeken of er voldoende bereidheid is tot het (cognitief) onderzoeken van de schuld-inducerende cognities. Daarnaast waarschuwen de auteurs van het Handboek Traumatische Rouw voor het te laat interveniëren door juist te steunend te willen zijn. Het vergt dus tact, inlevingsvermogen, de juiste validerende houding en timing om op een adequate manier cognitieve omvorm-technieken toe te passen.
En mogelijk nog belangrijker dan het omvormen van de schuld-inducerende cognities, is het herlabelen van schuldgevoel zelf. Veel nabestaanden (onder wie betrokken zorgprofessionals) vechten namelijk tegen het schuldgevoel en vinden dat ze zich niet schuldig zouden mogen of moeten voelen. Hulpverleners kunnen soms het idee hebben dat ze vanuit hun professie niet geraakt zouden mogen zijn of dat hun gevoelens ondergeschikt zijn aan die van naaste familie.8
In het boek Helpen bij Verlies en Verdriet11 wordt een herlabeling van het schuldgevoel beschreven, die voor veel nabestaanden behulpzaam is: ‘Schuldgevoel is een kwaliteit, het heeft met liefde, verbondenheid en verantwoordelijkheid te maken. Je mag je schuldig voelen, ook al ben je het niet’. Hiermee kan het niet-helpende gevecht tegen het schuldgevoel worden gestaakt. En ontstaat ruimte om anders naar de situatie en jezelf te kijken.
Imaginatie met Rescripting
Om schuldgevoelens onder nabestaanden te verminderen, wordt in diverse literatuur de toepassing van Imaginatie met Rescripting voorgesteld.12 Voorafgaand aan de Rescripting is een gedegen target-selectie belangrijk. Wat was (precies) de gebeurtenis die tot het schuldgevoel leidde? Was dat een uitspraak van de overledene zelf (voorafgaand aan de suïcide), of een uitspraak van een ander na de suïcide? De Rescripting zal met name ingezet moeten worden op deze gebeurtenis.
Imaginaire ontmoeting met de overledene/Deepfake
Een andere vorm van imaginatie waarvan wordt aangenomen dat die effectief is in het tegengaan van schuldgevoelens is een imaginaire ontmoeting met de overledene.13 Tijdens deze imaginatie ontmoet de nabestaande de overledene. En tijdens deze ontmoeting (waarin de overledene wordt voorgesteld als een empathisch luisteraar) kan de nabestaande díe onderwerpen met de overledene bespreken die haar nog dwars zitten. Vragen die besproken kunnen worden, zijn: ‘Wat wil je dat … (naam van de overledene) weet over wat haar dood voor je heeft betekent?’, ‘Wat wil je nog tegen … (naam van de overledene) zeggen over waar je spijt van hebt?’ en ‘Wat had je nog willen zeggen voordat … (naam van de overledene) zou overlijden?’. De overledene wordt hierbij voorgesteld als een empathisch luisteraar, die compassievol en vergevingsgezind reageert op datgene wat de nabestaande inbrengt.
Een moderne toepassing van deze imaginaire ontmoeting is een deepfake-ontmoeting met de overledene. Met deepfake-technologie kunnen video’s en spraakberichten van mensen worden gemaakt die echt lijken, maar niet echt zijn. Hiermee kunnen overleden mensen digitaal tot leven worden gewekt en kan cliënt in gesprek gaan met de overledene.
Uit verkennend onderzoek naar de toepassing van deepfake in traumabehandeling lijkt deze te zorgen voor een toename van zelfvergeving.14 Ook bij rouwproblematiek wordt deepfake al in de praktijk toegepast.15 Tegelijkertijd is er discussie over de ethische kanten van het inzetten van deepfake-technologie. Wie meer over deze discussie wil lezen, verwijzen we naar de open-access-bijdrage van Pizzoli, e.a.16
EMDR
Binnen het EMDR-kader worden in het Praktijkboek EMDR verschillende voorstellen gedaan voor de vraag hoe EMDR op schuldgevoelens na suïcide toe te passen. Met name de conceptualisatie vooraf en het bepalen van de te bewerken beelden lijken hierbij relevant.
Zorg voor zorgverleners
Ook in de nazorg van betrokken zorgverleners is het van belang hen op de juiste manier te benaderen en begeleiden. Shao e.a. (2021)7 stellen dat zorgverleners die kampen met klachten (zoals overmatige schuldgevoelens) na suïcide van een cliënt in veel gevallen niet de professionele begeleiding krijgen die ze zouden moeten krijgen. Zij stellen in hun discussie dat professionals het vooral moeten hebben van psychologische steun van collega’s. Er lijken nog weinig behandelprogramma’s ontwikkeld die specifiek gericht zijn op professionals die te maken hebben gehad met suïcide. Wel noemen ze het RISE-programma als goed alternatief. Het RISE programma is ontwikkeld voor zorgverleners die een stressvol incident of stressvolle gebeurtenis hebben meegemaakt. Bij dit programma leveren getrainde professionals peer-to-peer-support.
Ook in de benadering van professionals kan het belang van een validerende, niet-veroordelende houding niet genoeg worden benadrukt. Het is goed en belangrijk dat er na een suïcide een evaluatie plaatsvindt. Om er, daar waar mogelijk, van te kunnen leren. Tegelijkertijd vraagt het tact en inlevingsvermogen van betrokkenen om deze in een sfeer van valideren en niet-veroordelen te laten plaatsvinden.
Meer weten?
Mocht dit onderwerp over Trauma en Schuld je aanspreken. En wil je hier meer over lezen? Bekijk dan ook de eerdere publicatie over Schuldgevoel na Seksueel misbruik.
Daarnaast is de cursus Imaginaire Exposure en Imaginaire Rescripting bij PTSS of de CGT Vervolgcursus bij Angst, Persoonlijkheid en Trauma voor jou mogelijk interessant. Bij deze cursussen gaan we namelijk uitgebreider op deze thema’s in.
Literatuurlijst
1. Van der Kooij, J. & De Jonge, W. (2014). Leven met Zelfdoding, 60 brieven van nabestaanden. Leiden: Sinds 1883 Uitgevers.
2. Pompili M, e.a. (2013). Bereavement after the suicide of a significant other. Indian J Psychiatry. 256-263.
3. Brent, D. e.a. (2009). The incidence and course of depression in bereaved youth 21 months after the loss of a parent to suicide, accident, or sudden natural death. Am J Psychiatry. 166:786–94.
4. Scocco P. e. a. (2021). Addressing psychological distress in people bereaved through suicide: From care to cure. Psychiatry Res. 300:113869.
5. Wagner, B., Hofmann, L., & Grafiadeli, R. (2021). The relationship between guilt, depression, prolonged grief, and posttraumatic stress symptoms after suicide bereavement. J Clin Psychol, 2545–2558.
6. Buijssen, I. (2022). Pijn aan de zijlijn. Tilburg: Buijssen Training En Educatie.
7. Shao Q. e.a. (2021). The psychological experiences of nurses after inpatient suicide: A meta-synthesis of qualitative research studies. J. Adv. Nurs. 1–12.
8. Timmermans, M. (2020). Het schuldgevoel na zelfdoding van een patiënt. Trouw, 7 oktober 2020.
9. McDonnell S. e.a. (2022). Suicide bereavement in the UK: Descriptive findings from a national survey. Suicide and Life-Threatening Behavior, 52, 887–897.
10. De Groot, M., ea. (2007). Cognitive behaviour therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide: cluster randomised controlled trial. BMJ: 334-994.
11. Keirse M. (2017). Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlenere. Tielt: Lannoo.
12. Wagner B, e.a. (2021). The relationship between guilt, depression, prolonged grief, and posttraumatic stress symptoms after suicide bereavement. J Clin Psychol, 77(11):2545-2558.
13. Jordan, J.R. (2012). Guided imaginal conversations with the deceased. In: R.A. Neimeyer (red), Techniques of grief therapy: creative practices for counseling the bereaved (pp.262-265). Routledge.
14. Van Minnen A. e. a. (2022). Initial development of perpetrator confrontation using deepfake technology in victims with sexual violence-related PTSD and moral injury. Front. Psychiatry 13:882957.
15. Documentaire Deepfake Therapy (2020): https://www.2doc.nl/documentaires/2020/10/deepfake-therapy.html.
16. Pizzoli, S.F.M., e.a. From virtual to real healing: a critical overview of the therapeutic use of virtual reality to cope with mourning. Curr Psychol 42, 8697–8704 (2023). https://doi.org/10.1007/s12144-021-02158-9. Te verkrijgen via: https://link.springer.com/article/10.1007/s12144-021-02158-9
