
In de discussie rond het vorige week verschenen boek “Verdragen” van Flip-Jan van Oenen was de nuance ver te zoeken. Zo kopte dagblad Trouw: “Psychotherapie werkt niet, zegt deze behandelaar” (om vervolgens een paar dagen later na de ontstane discussie de titel aan te passen naar “Psychotherapie werkt nauwelijks”).
In hetzelfde stuk verdedigde de voorzitter van de NVP de psychotherapie met de stelling: “PTSS-klachten zoals nachtmerries en herbelevingen gaan echt niet vanzelf weg”. Daarvoor is behandeling nodig.
Zoals gezegd: enige nuance was ver te zoeken. Wat opmerkelijk is voor een vakgebied waarin we cliënten juist nuance in hun opvattingen willen aanleren…
Nuance of niet, ik voelde de behoefte om het boek te gaan lezen.
Problemen
In de eerste hoofdstukken van het boek neemt de auteur de tijd om een aantal (bekende) problemen binnen de GGz op te sommen en deze uitgebreid toe te lichten. Zoals:
-de hoge verwachtingen van maatschappij en patiënten over therapie.
-de daartegen afgezette realistische resultaten die met therapie bereikt kunnen worden (gemiddeld 40% van de patiënten behaalt meer dan 50% klachtenreductie).
-de schaduwkanten van het classificeren volgens DSM-systematiek.
-de nadelige effecten die het “in therapie gaan” met zich mee kunnen brengen (zoals een beperktere self-efficacy).
Deze aangekaarte uitdagingen zijn niet nieuw. De voor- en nadelen van het stellen van DSM-classificaties zijn breed bekend en in mijn ervaring is iedere afgestudeerde psycholoog zich bewust van het risico van afhankelijkheid van cliënten in therapie. Tijdens cognitief-gedragstherapeutische behandelingen is hier nadrukkelijk oog voor.
En over de realistische resultaten dat bij “slechts” 40% van de patiënten 50% verbetering wordt bereikt, stellen deskundigen (oa Van der Does, 2024)) dat dit eigenlijk prima resultaten zijn, zelfs afgezet tegen het feit dat 15% van de wachtlijst-controleconditie verbetert. In de medische wereld zouden onderzoekers met deze resultaten juichend op de banken staan, zo stelt Van der Does, 2024.
Ook over het feit dat psychotherapie in de huidige vorm kosteneffectief is (wat inhoudt dat iedere geïnvesteerde euro ruimschoots wordt terugverdiend), is geen discussie. Ook Van Oenen benadrukt dit feit in zijn boek.
Paradigmaverschuiving
Toch stelt de auteur gaandeweg het boek dat er “radicale veranderingen” en een “paradigmaverschuiving” nodig zijn om bovengenoemde problemen te lijf te gaan. De auteur legt een belangrijke oorzaak van de hoge verwachtingen bij de GGZ: die schetst in zijn beleving te hoge verwachtingen. Het sleutelwoord bij deze verandering is volgens de auteur (zoals de titel doet vermoeden): Verdragen! Patiënten moeten meer leren verdragen…
En daarvoor is een “paradigmaverschuiving” volgens de auteur dus hard nodig. Dat klinkt revolutionair en maakt benieuwd naar de vraag hoe die vernieuwing eruit zou moeten komen te zien. Daar doet de auteur vervolgens verschillende voorstellen in. En dit is het punt waar het boek teleurstellend begint te worden.
Radicaal ander verwachtingenmanagement
Een eerste voorstel van die paradigmaverschuiving is volgens de auteur een “radicaal ander verwachtingenmanagement”. Volgens de auteur is het huidige verwachtingenmanagement gericht op het “oplossen van” het probleem. Dit zou zoals gezegd aangepast moeten worden naar het leren “verdragen” van het probleem.
Maar als we naar de praktijk kijken, is die paradigmaverschuiving helemaal niet nodig. Behandelaren zijn doorgaans realistisch over wat cliënten van behandeling kunnen verwachten. Zo valt het volgende te lezen in het behandelprotocol cognitieve gedragstherapie voor paniekstoornissen (wat mogelijk wel als een van de meest prototypische behandelingen in de GGZ gezien kan worden):
Leg aan de patiënt uit dat de patiënt gaat leren paniekaanvallen en negatieve emoties te verdragen. Er is geen garantie dat paniekaanvallen uiteindelijk niet meer zullen optreden. (Keijsers, ea, 2017, P.181).
Ook in een artikel uit 2013 over de behandeling van angst bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis lezen we het volgende (Voncken, ea, 2013):
“Leg aan een patiënt uit wat de doelstelling is van deze behandeling: De doelstelling is niet dat de patiënt klachtenvrij is maar wel dat de patiënt een vaardigheid leert waarmee hij op een andere, betere, manier kan omgaan met klachtsituaties”.
Therapeuten doen dus niet anders dan realistische verwachtingen scheppen. Een paradigmaverschuiving op dit gebied is dus niet nodig.
Therapeut als expert
Als tweede stelt de auteur voor dat de therapeut zichzelf in die paragdigmaverschuiving niet langer opstelt als expert, maar als iemand die de cliënt tijdelijk bijstaat.
Maar ook dit voorstel is verre van vernieuwend. Miller & Rollnick pleiten met hun (inmiddels wijdverbreide en immens veelgebruikte) model van de Motiverende Gespreksvoering er al sinds de jaren 80 voor cliënten als deskundige te beschouwen. In de gesprekstechnieken die hierbij horen en waarin talloze behandelaren zijn getraind, neemt de therapeut een ondersteunende rol aan. Net als de socratische methode, zoals die in de cognitieve therapie wordt gebruikt, als uitgangspunt heeft dat cliënt deskundige van zichzelf is. En het is de taak van de therapeut om die kennis door een vragende stijl naar boven te halen. Ook daar neemt de therapeut dus een ondersteunende rol aan.
Vernieuwend is dit voorstel dus verre van. Ronduit opmerkelijk wordt het boek als de auteur een aantal pagina’s verderop, bij het komen tot gedragsactivering, een voorbeeld geeft van hoe een therapeut een cliënt zou moeten benaderen. Hier volgt een letterlijk citaat van hoe volgens de auteur de therapeut een cliënt zou moeten bewegen tot gedragsactivering:
Therapeut: “Laten we de komende periode iedere twee weken afspreken. Ik stel voor dat je een agenda maakt hoe je de komende weken je dagen in gaat delen. Ook hoe je activiteiten op een dag eruitzien, zowel fysiek als sociaal. Ik weet dat het lastig is, maar je zegt zelf dat je graag uit je apathie wilt zien te komen, en dat begint met in actie komen. En dan vertel je me volgende keer waar je tegenaan liep” (p. 146 van 239 op e-reader).
Ik vrees dat er nauwelijks een duidelijker voorbeeld denkbaar is van een therapeut die zichzelf als deskundige neerzet en een cliënt als een niet-wetende volgeling beschouwt. In dat opzicht is het boek eerder een pijnlijke stap terug in de tijd dan een stap vooruit.
Tijdig afronden van behandelingen
Tot slot pleit de auteur voor het tijdig afronden van behandelingen, ook als klachten nog niet helemaal zijn opgeklaard. Maar ook hierin doet hij een naar eigen zeggen “radicaal” voorstel die helaas verre van radicaal is en eigenlijk aansluit bij de praktijk van alledag. Namelijk: spreek voorafgaand aan behandeling af dat de behandeling uit een bepaald aantal sessies zal bestaan en hou je hier ook aan.
Zoals gezegd is ook deze “radicale verandering” over het begrenzen van aantal sessies helaas verre van vernieuwend. Zo valt in het eerdergenoemde artikel over de toepassing van angstbehandeling bij persoonlijkheidsstoornissen te lezen:
“Het is nodig het aantal sessies van te voren vast te leggen en dit bij elke sessie te herhalen. Hierdoor raken zowel patiënt als therapeut gefocust op het afronden van de behandeling binnen dit tijdskader zonder af te wijken van het behandel plan”.
Daarnaast werken veel instellingen (waaronder instellingen die Intensieve Traumabehandeling geven, zoals Psytrec) op deze tijdscontingente wijze. Voorafgaand aan de behandeling is duidelijk dat deze uit (twee maal) vier dagen bestaat, ongeacht de afname van klachten.
Er zijn meer bedenkingen bij dit boek te plaatsen, maar voor nu zal ik het hierbij laten.
Tot slot…
Ter besluit nog een korte reflectie over de opmerking van NVP-voorzitter dat “PTSS-klachten zoals nachtmerries en herbelevingen echt niet vanzelf weggaan”. Ook dit is een niet-kloppende bewering. Zowel op korte termijn gaan PTSS-gerelateerde klachten ook zonder therapie weer voorbij (Covers ea, 2022), maar ook bij langer aanwezige PTSS-klachten verdwijnen deze bij een deel van de wachtlijst-controlegroep (Cuijpers ea, 2024). Niettemin blijft bij de groep PTSS-patiënten die na verloop van tijd klachten blijft houden therapie van toegevoegde waarde.
Covers, M, Bicanic, I & De Jongh, A. (2022). Is vroegtijdige EMDR-therapie a een verkrachting zinvol? EMDR Magazine, 29, p. 28-30.
Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Verbraak, M., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P. (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten, deel 1. Amsterdam: Boom. Hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van paniekstoornis (177-244).
Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., Harrer, M., Basic, D., Cristea, I. A., … & Karyotaki, E. (2024). Absolute and relative outcomes of psychotherapies for eight mental disorders: a systematic review and meta‐analysis. World psychiatry, 23(2), 267-275.
Voncken, M.J., Van der Wijngaart, R. & Van Genderen, H. (2013). Angstbehandeling bij patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Gedragstherapie, p. 287-302.
Score
