Een goede therapeutische relatie is essentieel voor optimale symptoomreductie. Dit geldt zowel voor de behandeling van angststoornissen, stemmingsstoornissen als voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Zelf ben ik gefascineerd door de vraag hoe we die therapeutische relatie kunnen optimaliseren. Zo deed ik eerder samen met Elise Reefhuis onderzoek naar het optimaliseren van de therapeutische relatie bij depressieve patiënten. Ook in de Basiscursus CGT en Vervolgcursus CGT besteden we hier uitgebreid aandacht aan.
In onderstaand stuk neem ik je mee in de vraag wat je kunt doen om de therapeutische relatie bij mensen met een depressieve stoornis te optimaliseren. Dit stuk is een bewerking van het stuk dat ik eerder samen met Elise Reefhuis publiceerde in Tijdschrift GZ-Psychologie.
Big Four
De afgelopen decennia zijn er voor mensen met een depressieve stoornis verschillende effectieve behandelmethoden ontwikkeld. Volgens de richtlijnen kan worden gekozen uit vier effectieve behandelingen: cognitieve gedragstherapie (CGT), gedragsactivatie (GA), interpersoonlijke therapie (IPT) en kortdurende psychoanalytische psychotherapie (KPP).
In grote onderzoeksgroepen blijken de effectgroottes van deze interventies nagenoeg gelijk, dus kennelijk is de gekozen behandeling niet de enige variabele die het verschil maakt. In veel studies, waaronder meta-analyses en gerandomiseerde vergelijkende effectstudies, is dan ook beschreven dat een goede therapeutische relatie essentieel is voor maximale symptoomreductie. Uit een recente RCT naar mensen met een depressie blijkt bijvoorbeeld dat de kwaliteit van de therapeutische relatie samenhangt met de afname van depressieve klachten. Dit gold voor zowel de CGT-behandeling als voor een kortdurende psychoanalytische, steun gevende psychotherapie (KPSP). Deze samenhang bleek het sterkst in de beginfase van de behandeling (oftewel twee weken na start van de behandeling). En een vroege vermindering van depressieve klachten (in de eerste twee behandelsessies) was daarbij niet voorspellend voor hoe patiënten de therapeutische relatie na die twee sessies beoordeelden. Met andere woorden: hoe patiënten de kwaliteit van de therapeutische relatie ervoeren, voorspelde in hoge mate de afname van hun depressieve klachten. Dit toont het belang van een goede therapeutische relatie bij aanvang van de behandeling aan.
De therapeutische relatie bij CGT
Hoewel er in CGT van oudsher relatief weinig aandacht is voor de therapeutische relatie, is ook binnen CGT sprake van een toenemende interesse voor het onderwerp. Zo gaf Judith Beek op het VGCT-congres een keynote-lezing met de titel: ‘The therapeutic relationship in CBT’ (zie hieronder). Hierin vroeg zij aandacht voor de rol van de therapeutische relatie. Goldsmith e.a. (2015) gaven eerder al aan dat een slechte therapeutische relatie, ook in CGT, schadelijke gevolgen voor de patiënt kan hebben.
Desondanks is er nog weinig bekend over de vraag hoe een therapeut de kwaliteit van de therapeutische relatie in CGT kan optimaliseren.
Onderzoek therapeutische relatie bij depressieve patiënten
Hierop deden wij onderzoek en inventariseerden we bij groep van tien gevorderde CGT-behandelaren wat zij doen om de kwaliteit van de therapeutische relatie bij mensen met een depressieve stoornis te vergroten. We vroegen hen: ‘Wat doe jij als behandelaar om in de eerste twee weken van een behandeling de kwaliteit van de therapeutische relatie bij depressieve patiënten te optimaliseren? Noem hierbij zoveel mogelijk ideeën die in je opkomen. Je ideeën mogen zowel globaal als specifiek zijn’.
Nadat de behandelaren deze vraag schriftelijk hadden beantwoord, lichtten ze hun antwoord nader toe in een interview. Alle deelnemers waren als Cognitief Gedragstherapeut lid bij de VGCT en hadden zodoende uitgebreid cursus en scholing gevolgd op het gebied van de Cognitieve Gedragstherapie.
Driedeling van Bordin
Nadat we alle reacties binnen hadden, hebben we deze gecategoriseerd met de driedeling van Bordin. Volgens deze driedeling bevat de therapeutische relatie drie kerningrediënten. Namelijk:
-Overeenstemming over de doelen
-Overeenstemming over het middel of de methode
-Een emotionele band tussen patiënt en therapeut
Resultaten
Hieronder vind je een aantal uitkomsten van het onderzoek, ook weer opgedeeld in die driedeling.
1. Zorg voor overeenstemming in behandeldoelen
De behandelaren gaven aan dat de kwaliteit van de therapeutische relatie bij depressieve patiënten in het begin van de behandeling kan worden geoptimaliseerd door het bereiken van consensus over het probleem en het stellen van duidelijke en haalbare behandeldoelen. Vervolgens dient de insteek van de behandeling op deze (op de persoon afgestemde) behandeldoelen aan te sluiten. In het bereiken van deze doelen is het belangrijk geduldig te blijven en het tempo van de behandeling af te stemmen op het tempo van de patiënt.
Zelf ben ik behoorlijk resultaatgericht en perfectionistisch, waardoor dit laatste punt voor mij echt een uitdaging is… 😉
2. Zorg voor overeenstemming in methoden en taken
Neem uitgebreid de tijd voor psycho-educatie, zo adviseren de behandelaren. Want ook psycho-educatie kan in het begin van de behandeling de therapeutische relatie bevorderen, evenals het managen van de verwachtingen van de patiënt. Bespreek wat de patiënt van de behandeling en van jou als behandelaar kan verwachten, en wat de behandeling van de patiënt verwacht. Daar hoort bij dat de behandelaar transparant is en dat hij of zij de eigen gedachtegang en handelen ‘ondertitelt’. Behandelaren adviseren verder het leveren van maatwerk en het aanbieden van structuur en duidelijkheid, bijvoorbeeld door het opstellen van een agenda. Verder worden genoemd: het inzetten van helpende therapeutische technieken, het zorgen voor snelle succeservaringen en het stilstaan bij kleine successen. Volgens de behandelaren is het ten slotte van belang om huiswerkopdrachten in overleg te bedenken in plaats van deze eenzijdig aan de patiënt op te leggen.
3. Verbeter de onderlinge band
De behandelaren deden diverse suggesties hoe ze onderlinge band optimaliseren. Hieronder vind je een overzicht:
-wees betrokken en respectvol.
-toon empathie (wat vaak bij mensen met een depressie niet gemakkelijk is).
-geef erkenning en valideer gevoelens (wat vooral een uitdaging is op het moment dat cliënt suïcidale gedachten en gevoelens uitspreekt).
-wees niet-veroordelend.
-normaliseer en ontschuldig.
-toon oprechte aandacht (weet wat eerder is besproken, wat namen van partner en kinderen zijn, en wat belangrijke gebeurtenissen voor cliënt zijn).
-maak gebruik van ‘gepaste zelfonthulling’.
-straal hoop en vertrouwen uit.
-wees transparant.
-vraag herhaaldelijk om feedback.
Tot besluit
De reacties van deze bevraagde behandelaren zijn niet uitputtend, maar geven een goede indruk van hoe zij de therapeutische relatie bij depressieve patiënten vroegtijdig proberen te verbeteren. Bij hun reacties kunnen we onderscheid maken tussen globale aandachtspunten en meer specifieke handelingen hoe dat tot uiting te brengen. Zo is ‘het tonen van respect’ een globaal aandachtspunt, wat zich kan uiten in het specifieke gedrag van ‘op tijd op afspraken verschijnen’.
Daarnaast moeten we onderscheid maken tussen de bedoelingen van de behandelaar en diens waarneembare uitingsvormen. Dat wil zeggen: aan goede bedoelingen die niet worden geuit, zoals stille betrokkenheid, zullen patiënten mogelijk weinig waarde hechten. Andersom geldt dat enkel het uiten van betrokkenheid, bijvoorbeeld door diens partner of kinderen bij naam te noemen, mogelijk ook weinig oplevert als de patiënt geen echte betrokkenheid ervaart. Steun moet dus allereerst door de therapeut bedoeld zijn als steunend, maar deze moet door de patiënt ook als steun worden ervaren; als één van beide condities ontbreekt, zal het de therapeutische relatie niet ten goede komen.
Makkelijk gezegd…
Op papier lijkt het vaak makkelijk. Maar ook onze ervaring is dat de praktijk weerbarstig is. En dat de toepassing in de praktijk niet altijd zo gemakkelijk is. En dat dat oefening nodig heeft.
Mocht je je verder in willen verdiepen in het hanteren van de therapeutische relatie? Dan ben je van harte welkom bij onze Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie (Basiscursus CGT). Of bij meer complexe casuïstiek bij onze Vervolgcursus CGT.
