Een veelgebruikte cognitief-gedragstherapeutische methode is het gedachterapport (ook wel het gedachteschema, het G-schema, het 4-G-schema of het 5-G-schema genoemd). Het G-schema is een methode die in de praktijk veel wordt toegepast en op het oog redelijk eenvoudig lijkt. Toch zie ik in de praktijk dat het nogal eens een uitdaging vormt om deze methode goed toe te passen (en daarbij de therapeutische relatie goed te houden). Ook omdat het werken met het G-schema, als die goed wordt toegepast, echt een spanning verhogende interventie is.
In deze blog neem ik je mee in deze belangrijke bewustwordingsmethode. En neem ik je mee in de vraag hoe je de therapeutische relatie tijdens het invullen van het gedachterapport kunt optimaliseren.
In deze blog bespreken we eerst kort de verschillende elementen van het gedachterapport. Vervolgens vertel ik je welke heilzame effecten het invullen van het gedachterapport met zich meebrengt. Tot slot bespreken we hoe je het gedachteschema praktisch met een cliënt kunt invullen. En hoe je daarbij de therapeutische relatie kunt optimaliseren. Hierbij volgen we de aanwijzingen zoals die zijn gedaan door Padesky & Kennerly in hun boek Dialogues for Discovery.
Onderdelen van het gedachterapport
In de praktijk worden verschillende versies van een gedachterapport gebruikt. Variërend van een 3-G-schema (Gebeurtenis, Gedachten, Gevoelens (of Gedrag)) tot een 5-G-schema (Gebeurtenis, Gedachten, Gevoelens, Gedragingen, Gevolgen). Zelf werk ik graag met het G-schema zoals dat is beschreven in het boek Cognitieve Gedragstherapie, De Basisvaardigheden van Ten Broeke ea. Dit G-schema bestaat uit drie rubrieken:
Gebeurtenis
Gevoel (en eventueel Gedrag)
(Automatische) Gedachten
Wat de verschillende rubrieken inhouden, komt later in deze blog aan bod bij de bespreking over het praktisch invullen van het gedachterapport.
Doel van het invullen van het gedachterapport
Het invullen van een G-schema dient meerdere doelen. Een aantal daarvan zal ik hieronder met je doornemen:
1. Bewustwording van gedachtenpatronen.
Het gedachteschema helpt individuen zich bewust te worden van hun automatische gedachten in reactie op bepaalde gebeurtenissen. Door gedachten op papier te zetten, wordt cliënt gedwongen om stil te staan bij en te identificeren welke gedachten de emoties en gedragingen beïnvloeden.
2. Doorbreken van affectieve vermijding.
Een tweede doel van het invullen van het gedachterapport is het doorbreken van de zogenaamde “affectieve” vermijding. Veel cliënten vinden het niet prettig en zelfs beangstigend om bij hun “binnenwereld” stil te staan. Vaak gaan mensen het stilstaan bij hun binnenwereld op allerlei manieren uit de weg. Bijvoorbeeld door veel te werken, veel met anderen af te spreken, (overmatig) alcohol te drinken, zich te richten op de problemen van anderen, enzovoort. Wat vervolgens veel klachten en problemen als gevolg kan hebben (zoals uitputting, toename somberheid, enzovoort). Het gedachterapport helpt om deze affectieve vermijding op te heffen. Met het gedachterapport staan we namelijk wel stil bij deze binnenwereld (van gedachten en gevoelens). Met als gevolg dat we de niet-helpende patronen die vanuit deze vermijding zijn ontstaan, kunnen opheffen.
3. Inzicht in Irrationele Overtuigingen
Het schema biedt een gestructureerde manier om dieper in te gaan op de overtuigingen die ten grondslag liggen aan negatieve gedachten. Dit inzicht kan leiden tot de herkenning van irrationele overtuigingen en denkpatronen die bijdragen aan emotioneel lijden.
4. Aanknooppunt om niet-helpende gedachten om te vormen
Het invullen van het gedachteschema geeft aanknooppunten om niet-helpende gedachten uit te dagen en te herstructureren. Nadat het gedachterapport is ingevuld zal door een socratische dialoog over de geldigheid van deze gedachten helpen bij het verminderen van het catastroferen en negatief denken.
5. Zelfreflectie, Zelfinzicht en Mentaliseren
Het invullen van een gedachteschema bevordert zelfreflectie en zelfinzicht. Cliënten ontwikkelen een dieper begrip van hun eigen denkprocessen en de invloed ervan op hun gevoelens en acties. Cliënten leren inzien dat er onderscheid bestaat tussen wat er is gebeurd (Gebeurtenis), hun gedachten daarover, hun gevoelens daarbij en hun handelen daarop. Dit proces wordt ook wel “mentaliseren” genoemd en is een belangrijk middel in de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek.
Praktisch aan de slag met het gedachterapport.
Fase 1: Voorbereiding
Het invullen van het gedachte rapport begint met een gedegen voorbereiding. Deze voorbereiding begint al voordat het behandelgesprek van start gaat. Je wilt daarbij als therapeut scherp hebben wat ook alweer de belangrijkste klacht(en) van een cliënt is en hoe het invullen van het gedachterapport daarbij behulpzaam kan zijn.
Daarnaast wil je, voordat je start met het invullen van het gedachterapport, overeenstemming met je cliënt over het uitvoeren van deze taak. Hierbij is het zinvol om “klacht”, “doel” en “methode” aan elkaar te koppelen. En van daaruit instemming aan je cliënt te vragen.
Dit kan als volgt: “Je hebt me verteld dat je je af en toe heel somber kunt voelen (Klacht). En je zou je graag minder somber willen voelen (Doel). Wat we nu kunnen doen, is samen onderzoeken welke gedachten er zoal door jou heen gaan die je somber maken. Om van daaruit op een later moment te onderzoeken of deze gedachten: 1. kloppend zijn en 2. behulpzaam zijn. Dat laatste doen we op een later moment. Maar om te weten welke gedachten er zoal door jou heen gaan zouden we eerst dit gedachte rapport kunnen invullen (Methode). Vind je dat een goed idee?” (Instemming).
Of: “Je hebt me verteld dat je af en toe te veel alcohol drinkt (Klacht). En je zou graag willen dat dat minder zou zijn (Doel). Wat we nu kunnen doen, is samen onderzoeken welke gedachten er zoal door jou heen gaan die ertoe leiden dat je alcohol gaat drinken. Om van daaruit op een later moment te onderzoeken of deze gedachten: 1. kloppend zijn en 2. behulpzaam zijn. Dat laatste doen we op een later moment. Maar om te weten welke gedachten er zoal door jou heen gaan die ertoe leiden dat je alcohol gaat drinken, zouden we eerst dit gedachterapport kunnen invullen (Methode). Vind je dat een goed idee?” (Instemming).
Door deze voorbereiding, en het vragen van instemming aan een cliënt, wordt cliënt meer bij de interventie betrokken. Wat het uiteindelijke effect ten goede zal komen. Een valkuil (in deze fase) is dat de therapeut (te veel) het voortouw neemt en vervolgens het gedachterapport gaat invullen terwijl een cliënt daar (nog) niet het nut van inziet. Met als risico dat de therapeut te hard gaat werken, wat het uiteindelijke effect van de interventie niet ten goede zal komen. Hierbij zie je dat het optimaliseren van de samenwerking en het investeren in de therapeutische relatie (door instemming te vragen en eigenlijk nog meer: cliënt betrokken te maken bij de interventie) van groot belang is voor het uiteindelijke effect.
Fase 2: Invullen van het gedachterapport.
Bij het invullen van het gedachterapport zijn twee taken belangrijk: 1. Dat de verschillende rubrieken technisch gezien goed worden ingevuld. En 2. Dat dit gebeurt vanuit een goede therapeutische relatie.
Om met dat laatste te beginnen: het is van belang dat het gedachterapport wordt ingevuld vanuit een samenwerkingsrelatie. Een samenwerking, waarbij twee gelijkwaardige individuen samen onderzoeken welke gedachten, gevoelens en gedrags(neigingen) iemand in een bepaalde situatie had. Een ondersteunende, niet-veroordelende, accepterende en onderzoekende houding van de therapeut is hierbij van groot belang.
Rubriek 1: De Gebeurtenis.
Vanuit deze houding wordt gestart met het invullen van de eerste rubriek, namelijk De Gebeurtenis. Hierbij gaan we op zoek naar een specifieke recente gebeurtenis waarin iemand last had van het gevoel (of het gedrag) waar die voor in behandeling is. Is iemand (met name) in behandeling voor somberheid, dan willen we een relatief recente situatie identificeren waarin die somberheid duidelijk aanwezig was. Is iemand vooral in behandeling vanwege problematisch gedrag, dan willen we een situatie identificeren waarin dat problematische gedrag voorkwam.
De passende beginvraag in dat geval is: “Wanneer had je (afgelopen week) last van deze somberheid?” Of: “Wat was een (concreet) moment afgelopen week waarop je voor je eigen gevoel te veel alcohol dronk (in het geval van problematisch gedrag)?”
Een aantal onderdelen bij de beschrijving van deze gebeurtenis zijn van belang. In de eerste plaats is het belangrijk dat de gebeurtenis wordt omschreven als een fotomoment. Dit betekent dat de gebeurtenis specifiek en eenduidig moet worden omschreven. Dus de uitspraak “De hele afgelopen week heb ik me somber gevoeld” willen we specificeren naar een specifiek moment in die afgelopen week. Behulpzame vragen die je daarbij kunt stellen, zijn:
“Op welk moment afgelopen week had je met name last van je somberheid?”
Of: “Wanneer afgelopen week had je de meeste last van je somberheid?”
Met deze vragen willen we dus toe naar een specifiek moment. Andere behulpzame vragen zijn:
“Waar was je op dat moment?”
“Wat was je aan het doen?”
“Wie was of waren erbij?”
“Wat gebeurde er op dat moment?”
Belangrijk is dat de gebeurtenis zo objectief mogelijk wordt weergegeven (met zo weinig mogelijk interpretatie). Zo heb je liever de omschrijving “andere mensen stonden te lachen” dan “ze stonden me uit te lachen”. In deze tweede beschrijving zit mogelijk al interpretatie (en daarmee een mogelijke denkfout).
Tegelijkertijd wil je je ogen niet sluiten voor het feit dat cliënt werkelijk in een intrinsiek nare situatie heeft gezeten. Bijvoorbeeld in een situatie waarin iemand werkelijk vernederd of gepest werd. Als dat het geval is, zul je minder snel overstappen op het uitdagen van gedachten, maar zul je eerder kiezen voor een actieplan. Om daarmee te voorkomen dat de intrinsiek aversieve nog eens zal plaatsvinden.
Situatie uitspelen.
Padesky & Kennerly stellen in hun boek Dialogues for Discovery voor om de gebeurtenis niet alleen te bespreken of op te schrijven, maar deze ook uit te spelen. Mijn ervaring is dat dat echt een meerwaarde is bij het werken met het gedachterapport. Het risico van het werken met het gedachterapport is namelijk dat het “talig” blijft en daarmee “cognitief” en weinig doorvoeld. Door de gebeurtenis uit te spelen, gaat deze meer leven en komt er automatisch meer “beleving” bij. Waardoor het vaak ook makkelijker wordt om gevoelens en gedachten te identificeren.
Rubriek 2: Gevoel en Gedrag
In de tweede rubriek van het gedachterapport worden het gevoel en het daaropvolgende gedrag beschreven. Omdat gevoelens (en gedragingen) vaak beter benoemd kunnen worden dan de gedachten, kiezen we ervoor eerst het gevoel (en het gedrag) uit te vragen en daarna (pas) de (automatische) gedachten. Belangrijk bij de beschrijving van het gevoel is dat deze in één woord wordt weergegeven. Voorbeelden van beschrijvingen van gevoelens zijn de 4 B’s, te weten: Bang, Boos, Bedroefd (of Blij), maar ook verbijzonderingen daarvan zoals: woedend, onzeker, gespannen, somber, angstig.
De instructie die je kunt geven om het gevoel geïdentificeerd te krijgen, is eigenlijk vrij simpel: “Beschrijf het gevoel of de gevoelens die je had in één woord”.
Als cliënten vervolgens meerdere woorden voor een omschrijving van een gevoel nodig hebben, is het vaak geen gevoel, maar een gedachte. Een voorbeeld hiervan is de uitspraak: “ik had het gevoel dat ik de toets niet zou gaan halen”. Of “ik voelde me een loser”. In dat geval is het goed om kort uitleg te geven over het gegeven dat gevoelens in één woord zijn weer te geven en mogelijk een lijst met emoties voor te leggen, zodat iemand de meest passende emotie kan aanwijzen.
Vervolgens willen we ook weten hoe sterk dat gevoel op dat moment aanwezig was. Hierbij past de vraag: “Op het moment dat je de meeste last van dat gevoel had, hoe sterk was dit gevoel op een schaal van 0 tot 100%?”
Bij het gedrag kan vervolgens (kort) worden beschreven wat je cliënt in die situatie deed. Daarbij past de vraag “Wat deed je vervolgens?” Een antwoord hierop kan zijn: “ik begon alcohol te drinken”.
Rubriek 3: Automatische Gedachten
Het meest uitdagend onderdeel van het G-schema is vaak het identificeren van de automatische gedachten. Bij dit onderdeel willen we de relevante (niet-helpende) automatische gedachten op het spoor komen.
De beginvraag die hierbij past, is de vraag “Welke gedachten (of beelden) gingen er door je hoofd vlak voor je je zo begon te voelen?”
Hierbij zijn we dus op zoek naar interpretaties van de te onderzoeken gebeurtenis. Bij iemand die een toets moet maken en zich daar onzeker bij voelt, zou een gedachte kunnen zijn “ik ga de toets vast niet halen”. Dit is namelijk een interpretatie van de werkelijkheid. Een aantal lastigheden die je hierbij kunt tegenkomen zijn de volgende:
- Een kreet als gedachte. Cliënten kunnen hun gedachten regelmatig verwoorden in kreten. Voorbeelden hiervan zijn: “shit”, “balen” of “niet mijn ding”. Het lastige aan kreten is dat deze zich moeilijk laten onderzoeken. Want hoe dagen we de kreet “shit” uit? Een kreet wil je dus verder concretiseren naar een volledig geformuleerde gedachte.
Oplossing: De meest eenvoudige manier om dit op te lossen, is om een “want”-vraag te stellen. Bijvoorbeeld: “Shit, want?” Of: “Balen, want?” Of: “Niet mijn ding, want?” Het antwoord van je cliënt zal vaak een volledig geformuleerde gedachte zijn. Bijvoorbeeld “Shit, want ik ga deze toets niet halen”. Of: “Balen, want dit gaat helemaal verkeerd”. Of: “Niet mijn ding, want ik kan dit niet”. - Een vraag als gedachte. Ook kunnen cliënten hun gedachten formuleren in een vraag-vorm. Voorbeelden hiervan zijn: “Kan ik dit wel?”, “Gaat dit wel goedkomen?” of “Vinden ze me wel leuk?”. Het lastige van een vraag is dat deze niet op waarheid is te onderzoeken. We kunnen namelijk niet onderzoeken of een vraag klopt of niet.
Oplossing: Ga op zoek naar het (impliciete) antwoord op de vraag. Een behulpzame toevoeging is om ook de “problematische” emotie bij die vraag te betrekken. Bijvoorbeeld: “Dacht je dat je die toets makkelijk zou gaan halen, waardoor je je zo gespannen voelde?” Vaak komt vervolgens de niet-helpende gedachte automatisch naar voren: “Nee, ik dacht juist het dat het heel moeilijk zou gaan worden”. - Een beschrijving van de werkelijkheid als gedachte. Tot slot komt het voor dat cliënten een beschrijving van de werkelijkheid als gedachte noemen (of op het G-schema hebben genoteerd). Een voorbeeld daarvan is “Ik heb de toets niet gehaald”. Als iemand werkelijk de toets niet heeft behaald, is dit een beschrijving van de werkelijkheid.
Oplossing: Vraag door naar de interpretatie van deze gebeurtenis. Hierbij kun je gebruikmaken van de neerwaartste-pijl-techniek. De volgende vragen zijn in dat geval relevant: “Wat vreesde je dat er zou gaan gebeuren toen … (bijvoorbeeld “je de toets niet behaald had?”). Of “Wat zou er in het ergste geval kunnen gebeuren toen … (bijvoorbeeld “je bij dat feestje was en je niemand kende?”). Een andere vraag uit de neerwaartse-pijl-strategie is de vraagstrategie gericht op het identificeren van het zelfbeeld. Vragen die daarbij horen zijn: “Wat vond je van jezelf dat je … (bijvoorbeeld “de toets niet behaald had?”).
Afhankelijk van de fase van therapie, de relevantie van de tot dan toe geïdentificeerde gedachten en de vaardigheid tot zelfinzicht bij de cliënt kan bij het identificeren worden doorgevraagd naar dieper liggende kernopvattingen. De vraagtechniek die dan wordt ingezet, noemen we de neerwaartse-pijl-techniek. Padesky & Kennerly benadrukken het belang van de juiste timing en het niet te snel willen bij het identificeren van kernopvattingen. Padesky (p. 22) noemt het zelfs “anti-therapeutisch” als te vroeg naar kernopvattingen wordt doorgevraagd. Het risico bestaat dat een cliënt de therapeut hierdoor als “ongevoelig” zal ervaren en een cliënt hierdoor juist angst voor de samenwerking met de therapeut gaat ervaren. Het vraagt aanvoelings- en inlevingsvermogen van de therapeut om te bepalen of het wijs is om dieper op de gedachten van cliënt door te vragen. Het kan hierbij wijs zijn om toestemming aan je cliënt te vragen om hierop door te vragen: “vind je het goed dat ik wat op deze gedachten doorvraag?”. Maar ook dan blijft het tact en inlevingsvermogen van de therapeut vragen om te bepalen hoe ver doorgevraagd zal worden.
Fase 3: Nabespreking
Een belangrijk onderdeel in het werken met het G-schema is de nabespreking. Daar waar je tijdens het invullen van het G-schema in detail één specifieke situatie uitwerkt (en daar dus echt induikt), neem je tijdens de nabespreking juist weer meer afstand. En evalueer je met enige afstand hoe het voor je cliënt was om deze situatie zo uit te werken. Hierbij is het behulpzaam om eerst een korte samenvatting te geven van wat je gedaan hebt. En ook daarbij weer klacht, doel en interventie aan elkaar te koppelen. Een passende zin daarvoor is:
“We wilden dit gedachterapport invullen (interventie) om meer inzicht te krijgen (doel) in die gedachten die voor somberheid (somberheid) zorgen. Daarbij kwamen we tegen dat in deze situatie je vooral dacht: “… (samenvatting van welke gedachten je in deze situatie geïdentificeerd hebt)”. Wat voor somberheid zorgt”. Waarna het ook passend is om je empathie uit te spreken (met zoiets als “ik kan me goed voorstellen dat deze gedachten je moedeloos maken”).
Vervolgens is het passend om van cliënt te horen hoe die het werken met het gedachterapport heeft ervaren. Met een vraag als “Hoe was dit voor jou om dit G-schema zo in te vullen?”
Een veel gehoorde reactie is dat cliënten het toch confronterend vinden om hun gedachten zo “zwart-op-wit” te zien staan. Dat ze het ergens wel wisten, maar dat het toch meer binnenkomt als ze het met deze oefening hardop hebben uitgesproken en hebben opgeschreven. En is het niet ongewoon dat dit de nodige emotie(s) oproept. Dat is helemaal oké en mag gevalideerd worden.
De therapeutische relatie bij het invullen van het G-schema.
In bovenstaand stuk benadrukten we al het belang van een goede samenwerkingsrelatie. En noemden we verschillende manieren hoe je die samenwerking kunt bevorderen. Daarnaast haalden we Christine Padesky aan die bij het identificeren van kernopvattingen het belang van fasering, timing en geduld benadrukte. Naast deze aandachtspunten zijn er andere manieren waarop je de therapeutische relatie bij het invullen van een G-schema kunt bevorderen. Deze zal ik hieronder kort met je doornemen.
Observatie en contact
Naast van het inhoudelijk invullen van het gedachterapport, is het even belangrijk om te zien hóe een cliënt dit gedachterapport invult. Is cliënt er actief mee bezig, toont cliënt vermijding, durft cliënt zich “kwetsbaar” op te stellen, vind cliënt het spannend om dit te doen, stelt cliënt hoge eisen (aan zichzelf, aan jou als therapeut of aan de methode), toont cliënt weinig vertrouwen in de methode en voelt cliënt zich voldoende gezien zijn allemaal relevante vragen om tijdens het invullen van het g-schema oog en oor voor te hebben.
Soms kan het wijs zijn om dat wat je observeert, ook met je cliënt te bespreken. Met opmerkingen zoals “ik merk …”, “het valt me op dat …”, “ik merk aan mezelf dat …”. Hierbij is het de kunst om dat wat je opmerkt, niet-veroordelend en niet-verwijtend, maar neutraal of zelfs complimenteus (“ik merk dat je heel graag wilt dat het beter gaat worden” bij een veeleisende cliënt) terug te geven.
Uitspreken van empathie
Veel behandelaren houden bij het invullen van het gedachteschema vooraf “afstand” tot de gedachten van de cliënt. Die “afstand” is vaak nodig om te kunnen (over)zien of er sprake is van interpretatie- en denkfouten. Tegelijkertijd kan die afstand ten koste gaan van de samenwerkingsrelatie en cliënt het idee geven dat die door de therapeut niet begrepen wordt. Om dat tegen te gaan, is het juist belangrijk om empathie te tonen en deze uit te spreken. Ook Judith Beck benadrukt in haar leerboek Cognitieve Gedragstherapie, Theorie en Praktijk het belang van het uitspreken van empathie in CGT-behandelingen.
Het is dus de kunst om bij het invullen van het G-schema te kunnen switchen tussen “je in je cliënt inleven en je voor te stellen hoe je cliënt die gebeurtenis heeft beleefd” en “de opvatting met enige afstand benaderen en vanaf afstand te bekijken of er sprake is van eventuele denkfouten”. Het vergt ervaring en training om dit op een vaardige manier toe te passen.
Afsluiting
Het identificeren van (en onderscheid maken tussen) gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en gedragingen is een belangrijke eerste stap in het behandelen van diverse problematieken, variërend van stemmingsstoornissen, angststoornissen tot aan psychotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (waaronder dwangmatige- en borderline-persoonlijkheidsstoornissen). Niet alleen in “traditionele” CGT-behandelingen wordt gebruikgemaakt van het gedachterapport, ook in de derde-generatie-gedragstherapie behandelingen is het g-schema een belangrijk onderdeel. Te denken valt hierbij aan de Mindfulness-based Cognitive Therapie voor depressie en schematherapie en dialectische gedragstherapie voor persoonlijkheidsstoornissen.
In deze blog heb ik je meer informatie willen geven over het werken met deze belangrijke bewustwordingsmethode. En hoe je de therapeutische relatie tijdens het invullen van het gedachterapport kunt optimaliseren.
Mocht je je het werken met het gedachterapport, en het hanteren van de therapeutische relatie, helemaal eigen willen maken, dan ben je van harte welkom bij onze Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie (Basiscursus CGT) of de 50-uurs Vervolgcursus Cognitieve Gedragstherapie (50-uurs Vervolgcursus CGT).
