Inleiding
In deze blog nemen we je mee in het opstellen van het KOP-model en de Holistische Theorie. Je zult hierbij verschillende handige werkbladen tegenkomen.
Het KOP-model en de holistische theorie zijn vormen van casusconceptualisaties en zijn daarmee onderdeel van de diagnostische fase. Beide methoden hebben als doel om samen met je cliënt overzicht te creëren in het ontstaan van de huidige klachten. Om daarmee aanknooppunten te vinden om de ongewenste situatie te veranderen. Ook in een Cognitief-gedragstherapeutische (CGT) behandeling is het niet ongewoon om in de diagnostische fase het KOP-model in te vullen of een holistische theorie op te stellen.
In deze blog zullen we alles over het opstellen van het KOP-model en een holistische theorie met je doornemen.
In deze blog lees je onder meer:
- Wat het KOP-model inhoudt;
- Hoe je concreet met je cliënt het KOP-model kunt invullen;
- Welke concrete werkbladen je daarvoor kunt gebruiken;
- Wat een holistische theorie inhoudt;
- Verschillende holistische theorieën;
- Hoe je samen met een cliënt een holistische theorie opstelt;
- Werkbladen om een holistische theorie op te stellen.
Het KOP-model als casusconceptualisatie
Een eenvoudige en buitengewoon behulpzame vorm van casusconceptualisatie is het KOP-model van Paul Reinders (Reijnders & Heene, 2021). Het KOP-model beschrijft op overzichtelijke wijze een hypothese over hoe (mentale) klachten bij cliënt zijn ontstaan. Het primaire doel van het KOP-model is te begrijpen waarom klachten zijn ontstaan en van daaruit aanknooppunten te vinden voor het opheffen van de klachten. Het KOP-model wordt veel gebruikt bij relatief kortdurende behandelingen.
Naast dat het KOP-model begrip creëert, kan het opstellen van het KOP-model ook “ontschuldigend” werken. Met name voor zelfkritische cliënten, die het hebben van klachten aan incompetentie van henzelf toeschrijven. Door het opstellen van het KOP-model zullen ze inzien dat de klachten hen niet (volledig) zijn aan te rekenen, maar dat er ook (onvoorziene) omstandigheden een rol spelen in het ontstaan van de klachten.
Uit onderzoek naar het KOP-model komt naar voren dat het opstellen van het KOP-model cliënten vooral meer begrip oplevert. Cliënten begrijpen door het overzicht vaak beter hoe de klachten zijn ontstaan. Wat daardoor vaak ook meer rust oplevert. Tot slot werkt het model “remoraliserend”. Dit betekent dat het model aanknooppunten geeft om de ontstane (ongewenste) situatie op te heffen. Waarmee het KOP-overzicht hoop en vertrouwen biedt.
Werk je overigens met kinderen (en/of jongeren), dan zal het PROP-model je bekend voorkomen. Het PROP-model is hetzelfde model als het KOP-model, alleen is de K van Klachten vervangen voor de PR van Problemen. Dus overal waar je hieronder KOP leest, kun je dus ook denken aan PROP en overal waar je een K leest kun je dus ook aan PR denken.
De verschillende elementen van het KOP-model
Het KOP-model bestaat uit drie elementen (of in brede zin vijf elementen, maar dat zal ik later toelichten). De drie elementen zijn:
K (oftewel de Klacht)
O (voor Omstandigheden)
P (Persoonlijk functioneren)
Met de K worden de (mentale) Klachten bedoeld. Voorbeelden hiervan zijn: uitputting, spanning, somberheid, angst, woede-uitbarstingen, dwanghandelingen of niet-medisch verklaarde lichamelijke klachten zoals lage rugpijn, schouderklachten of hoofdpijn. In het KOP-model worden deze gezien als het gevolg van de Omstandigheden in combinatie met iemands Persoonlijke stijl.
Met de O van Omstandigheden worden de stresserende omgevingsfactoren bedoeld. Voorbeelden hiervan kunnen liggen in zowel werk- als privé-sfeer: hoge werkdruk, een veeleisende baas, een onprettige collega, ontslag, het overlijden van een naaste, een echtscheiding, een jong gezin, een (veeleisende) studie naast werk, enzovoort.
Met de P van Persoonlijk functioneren wordt in kaart gebracht wat iemands overwegende coping is. Vaak gaan we hier met name op zoek naar de (in die omstandigheden) niet-helpende coping. Vormen van niet-helpende coping kunnen zijn: perfectionisme, ontwijken, goede vrede willen bewaren, geen grenzen aangeven, enzovoort. Wat hier belangrijk is om op te merken, is dat het om een coping gaat die iemand mogelijk tot nu toe heeft geholpen, maar die in de huidige omstandigheden niet meer behulpzaam is.
Om het KOP-model compleet te krijgen, worden ook de elementen van de formule toegevoegd. De volledige formule is namelijk K = O x P. Waarbij het =-teken staat voor “is het gevolg van” en het x-teken staat voor “gecombineerd met”. Waarbij de volledige formule staat voor: Klacht is het gevolg van de Omstandigheden gecombineerd met de Persoonlijke stijl.
| K | = | O | x | P |
| De huidige Klachten… | zijn het gevolg van… | tegenslagen/ verliezen/ conflicten op levensdomeinen | in combinatie met… | een manier van reageren die tekortschiet |
Een ingevuld schema ziet er als volgt uit:
| K | = | O | x | P |
| Uitputting, spanning, paniekaanvallen, prikkelbaarheid | zijn het gevolg van… | Hoge werkdruk, veeleisende leidinggevende, jonge kinderen veel ’s nachts wakker | in combinatie met… | Perfectionisme, alles goed willen doen, niemand tot last willen zijn, geen hulp vragen |
Werken met het KOP-model
Het werken met het KOP-model verloopt doorgaans in zes stappen:
Stap 1: De verschillende elementen van het KOP-model worden geëxploreerd.
Dit houdt in dat K, O en P in kaart worden gebracht. Door vraaggesprek (en aanvullende methoden zoals vragenlijsten, registratie en observatie) wordt in kaart verkend wat de Klachten zijn, welke Omstandigheden een rol spelen en wat iemands Persoonlijke stijl is.
Stap 2: De onderlinge samenhang van die elementen (K = O x P) wordt vastgesteld.
In samenspraak met cliënt wordt besproken hoe de verschillende elementen verband met elkaar houden. Oftewel hoe de huidige Klachten het gevolg zijn van de Omstandigheden maal iemands Persoonlijke stijl. Bijvoorbeeld dat iemands huidige uitputtingsklachten (K) het gevolg zijn van de continu hoge werkdruk, een veeleisende baas en het hebben van een jong gezin (O) gecombineerd met iemands persoonlijke stijl (S) van alles perfect willen doen. Het eindresultaat van stap 2 is een schematische weergave van K = O x P zoals die bovenstaand is weergegeven.
Stap 3: Op basis van de samenhang worden behandeldoelen geformuleerd.
In bovenstaand voorbeeld zou een “globaal” behandeldoel kunnen zijn: “Minder perfectionistisch worden” (welke verder geconcretiseerd zal moeten worden, bijvoorbeeld naar “Op 4 van de 5 werkdagen niet meer overwerken, ook als het werk nog niet af is”). Dit behandeldoel richt zich op het veranderen van de niet-helpende Persoonlijk functioneren (P). Naast behandeldoelen gericht op de P kunnen behandeldoelen worden opgesteld gericht op de Omstandigheden. Zoals in bovenstaand voorbeeld het volgende behandeldoel zou kunnen worden opgesteld “Eén middag in de week opvang voor de kinderen regelen, zodat ik daar tijd heb voor ontspanning”. Het eindresultaat van deze stap is onderstaande weergave:
| KOP | Ingevuld | Doelen |
| K | Uitputting, spanning, paniekaanvallen, prikkelbaarheid | Vermindering van klachten: -mate van klachten nu: 8 (0-10) -doel: 3 (0-10) |
| O | Hoge werkdruk, veeleisende leidinggevende, jonge kinderen veel ’s nachts wakker | -Vermindering werkdruk (zodat overwerken niet meer nodig is) -3 van de 7 nachten goed doorslapen |
| P | Perfectionisme, alles goed willen doen, niemand tot last willen zijn, geen hulp vragen | Meer hulp vragen (bijvoorbeeld aan leidinggevende en partner), minder van mezelf vragen door meer momenten van ontspanning in te plannen |
Stap 4: In overleg met cliënt wordt een plan van aanpak opgesteld.
Tijdens deze stap wordt het behandelplan opgesteld en besproken. Welke interventies (of behandelingen) zullen helpen om de opgestelde doelen te bereiken. In bovenstaand voorbeeld zou bijvoorbeeld Cognitieve Gedragstherapie ingezet kunnen worden om het perfectionisme te verminderen. Of het aanleren van vaardigheden om beter grenzen aan te geven. Ook zou gedacht kunnen worden aan partner-relatie-gesprekken om te onderzoeken welke ruimte voor ontspanning in de thuissituatie gecreëerd kan worden. Of gesprekken met leidinggevende om te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de druk in de werksituatie te verminderen.
| KOP | Ingevuld | Doelen | Plan van aanpak |
| K | Uitputting, spanning, paniekaanvallen, prikkelbaarheid | Vermindering van klachten: -mate van klachten nu: 8 (0-10) -doel: 3 (0-10) | |
| O | Hoge werkdruk, veeleisende leidinggevende, jonge kinderen veel ’s nachts wakker | -Vermindering werkdruk (zodat overwerken niet meer nodig is) -3 van de 7 nachten goed doorslapen | Gesprek(ken) op werk om werkdruk te verminderen en grenzen aan te geven. Gesprekken met partner en andere naasten om een aantal nachten tot betere nachtrust te komen |
| P | Perfectionisme, alles goed willen doen, niemand tot last willen zijn, geen hulp vragen | Meer hulp vragen (bijvoorbeeld aan leidinggevende en partner), minder van mezelf vragen door meer momenten van ontspanning in te plannen | Cognitieve Gedragstherapie (CGT) gericht op verminderen perfectionisme, aanleren vaardigheden om hulp te vragen. |
Stap 5: Uitvoer van het opgestelde plan van aanpak.
Tijdens deze stap wordt de voorgenomen behandeling daadwerkelijk uitgevoerd. Doelgericht worden de verschillende (CGT-)interventies uitgevoerd. Consequente evaluatie van voortgang is hierbij een wezenlijk onderdeel. In die zin kenmerkt het behandelen volgens het KOP-model zich door een doelgestuurde en gestructureerde aanpak.
Stap 6: Afsluiting van de behandeling, waarbij terugvalpreventie centraal staat.
Behandeling volgens het KOP-model heeft een Remoraliserend effect. Wat inhoudt dat iemand weer controle over een situatie gaat ervaren. Er wordt dus gezocht naar die factoren waar een cliënt invloed op heeft. Ook bij het opstellen van een terugvalpreventieplan is het belangrijk oog te houden voor die factoren waar cliënt invloed op heeft.
Uit onderzoek komt naar voren dat de eerste twee stappen (oftewel het systematisch exploreren en het bepalen van samenhang van het KOP-model) al in gemiddeld in twee sessies leidt tot minder negatief denken en een meer actieve coping.
Mocht je meer over het KOP-model willen lezen, dan is dit boek aan te raden:
En wil je meer over het PROP-model weten, dan is dit boek aan te raden:
Ook tijdens de Basiscursus CGT gaan we dieper in op het werken met het KOP-model.
De Holistische Theorie als casusconceptualisatie
Een holistische theorie borduurt voort op het KOP-model. Want ook met een holistische theorie brengen we in kaart wat de huidige klachten en problemen zijn en hoe die het gevolg zijn van iemands persoonlijke stijl gecombineerd met stresserende omstandigheden. Naast deze factoren worden bij een holistische theorie ook “vroege ervaringen” in kaart gebracht. Met name die vroege ervaringen die vormend zijn voor iemands persoonlijke stijl. Anders gezegd: welke opvoedstijl en andere vroege ervaringen, maar ook welke mogelijk in aanleg al aanwezige factoren zijn vormend voor iemands huidige persoonlijke stijl.
Er zijn verschillende modellen ontwikkeld die deze factoren overzichtelijk in één schema proberen weer te geven. Korrelboom & Ten Broeke beschrijven in hun boek een relatief eenvoudig schema. Deze ziet er als volgt uit:
| Ontwikkeling en vroege ervaringen | Persoonlijke stijl en Omstandigheden | Klachten en Problemen |
Ingevuld voor onze bovengenoemde cliënt ziet dit er als volgt uit:
| Ontwikkeling en vroege ervaringen | Persoonlijke stijl en Omstandigheden | Klachten en Problemen |
| Aanleg: Mogelijk in aanleg altruïstisch karakter. Vroege ervaringen: -Vader als rolmodel die veel van zichzelf vroeg. -Moeder lange tijd ziek geweest waardoor ik me moest aanpassen. | Persoonlijke stijl: Perfectionisme, alles goed willen doen, niemand tot last willen zijn, geen hulp vragen Omstandigheden: Hoge werkdruk, veeleisende leidinggevende, jonge kinderen veel ’s nachts wakker | Uitputting, spanning, paniekaanvallen, prikkelbaarheid |
Ook met een holistische theorie wordt dus overzicht gecreëerd in de factoren die samenhangen met de huidige klachten. Door deze factoren op deze overzichtelijke manier in kaart te brengen, ontstaat zowel bij cliënt als bij therapeut meer begrip, wat een kalmerend effect geeft.
Soms kan enige “discussie” ontstaan over de vraag waar bepaalde factoren geplaatst moeten worden. Zo kan de vraag worden gesteld waar een veeleisende ouder in het model geplaatst moet worden. Want die veeleisende ouder is vormend voor iemands huidige Persoonlijke stijl en zou daarmee passen in de kolom Vroege ervaringen. Tegelijkertijd is die ouder in het hier-en-nu nog steeds veeleisend en daarmee nog steeds stresserend. In dat geval is het prima om die ouder ook in de kolom van Omstandigheden te plaatsen. Het doel van de holistische theorie is niet om een “perfecte” weergave van de werkelijkheid te creëren; het doel is om op overzichtelijke wijze de samenhang tussen de verschillende factoren in kaart te brengen die een rol spelen bij het ontstaan en voortduren van de huidige klachten
Een ander discussiepunt kan gaan over de volledigheid van een holistische theorie. Want hoewel een holistische theorie impliceert dat die “holistisch”, oftewel volledig is, blijft het een (bescheiden en daarmee beperkt) model van de werkelijkheid. Ook dan is het goed om het doel van het opstellen van een holistische theorie voor ogen te houden: het op overzichtelijke wijze in kaart brengen van de samenhang tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan en voortduren van de huidige klachten.
De Holistische theorie van de VGCT
Ook vanuit de VGCT is een model voor een holistische theorie opgesteld. Deze is hier te vinden: https://kennisnet.vgct.nl/factsheet-holistische-theorie/. In de disclaimer geeft de VGCT zelf ook aan dat dit niet hét model voor een holistische theorie is en dat er binnen de VGCt “discussie is over hoe een goede holistische theorie eruit zou moet zien”.
In dit VGCT-model zijn verschillende factoren verder uitgesplitst. Zo is het onderdeel Persoonlijke stijl gespecificeerd naar Kernovertuigingen, Zelfbeeld, Leefregels en Coping. Dit heeft als voordeel dat deze factoren specifieker kunnen worden weergegeven, maar heeft als (groot) nadeel dat het model er juist onoverzichtelijker van wordt. Daarnaast is een nadeel van dit model dat onduidelijk is wat waaronder valt. Want in hoeverre verschilt een Kernovertuiging over het zelf van Zelfbeeld? Onze ervaring is dat dit eerder tot onduidelijkheid en niet-relevante discussies leidt dan dat het aan waarde toevoegt.
Onze Holistische Theorie
Om de holistische theorie compact en overzichtelijk te houden en tegelijkertijd recht te doen aan de behoefte aan meer specificatie van de persoonlijke stijl, hebben we een eigen variant van de holistische theorie ontwikkeld. Bij deze variant is de persoonlijke stijl onder te verdelen in Kernopvattingen en Coping. Kernopvattingen gaan over de “fundamentele” opvattingen over het Zelf, de Ander of de Wereld, terwijl de Coping gaat over iemands “dominante” (niet-helpende) coping.
Deze holistische theorie ziet er schematisch als volgt uit:
| Aanleg en vroege ervaringen | Persoonlijke stijl | Stressoren en beschermende omstandigheden | Klachten en Problemen |
| Mogelijk in aanleg aanwezige persoonsfactoren: Vroege ervaringen (opvoedstijl en andere vroege ervaringen): | Kernopvattingen: Coping: | Stressoren: Beschermende factoren: |
Zoals je ziet, zijn ook de “Omstandigheden” opgesplitst in Stresserende en Beschermende omstandigheden. In veel gevallen is het waardevol om ook oog te hebben voor de beschermende factoren en die waar mogelijk uit te breiden en verder te versterken. Bij beschermende factoren kan worden gedacht aan (specifieke personen binnen) een sociaal netwerk of kracht of hoop vanuit religie of spiritualiteit.
Werken met een Holistische Theorie
Het invullen van een holistische theorie is een proces wat gaandeweg de behandeling plaatsvindt. Vaak wordt deze dus niet in één sessie volledig ingevuld, maar gaandeweg het behandelproces verder aangevuld. Hieronder tref je de stappen zoals die in de praktijk vaak worden gevolgd.
Stap 1: In kaart brengen klachten en problemen.
De eerste stap van het opstellen van een holistische theorie is vergelijkbaar met de start van het opstellen van het KOP-model. Er wordt begonnen met het in kaart brengen van de klachten en problemen. Dit betreft dus de laatste kolom en wordt om die reden ook wel de “Staart”-problematiek genoemd. In het intakegesprek is vaak een van de eerste vragen die gesteld worden de vraag: “Waar hebt u last van?” Of: “Wat is de reden dat u hier bent?” Op het moment dat cliënt hierop een weergave van zijn klachten geeft, kunnen deze geplaatst worden bij deze laatste kolom.
Stap 2: In kaart brengen Stressoren.
Een tweede vraag die in een intakegesprek aan bod komt, is de vraag welke factoren en aanleidingen een rol hebben gespeeld bij het ontstaan en de ontwikkeling van de huidige klachten: “Welke aanleidingen zijn er die volgens jou een rol spelen bij het ontstaan en de ontwikkeling van je klachten?”. Met deze vraag willen we de (huidige) stressoren in kaart brengen.
Vaak kunnen stap 1 en 2 al na de Intakeprocedure in de Holistische theorie worden ingevuld.
Stap 3: In kaart brengen Persoonlijke stijl.
Cliënten zijn vaak goed in staat te benoemen waar ze last van hebben en welke stressoren daarbij een rol spelen. Waardoor stap 1 en 2 vaak relatief snel kunnen worden doorlopen. Het benoemen van de persoonlijke stijl is voor cliënten minder vanzelfsprekend, omdat ze zich daar niet altijd bewust van zijn. Om die reden wordt de Persoonlijke stijl vaak pas gaandeweg de behandeling duidelijk.
Er zijn verschillende manieren hoe iemands persoonlijke stijl (oftewel iemands Kernopvattingen en Coping) in kaart te brengen. Onder meer door het invullen en bespreken van gedachterapporten wordt duidelijk dat iemand in diverse situaties het idee “incompetent te zijn” en “situaties uit de weg te gaan”. Dit herhalende patroon wijst op een Kernopvatting en op een dominante (niet-helpende) coping.
Ook vragenlijsten kunnen helpen om Kernopvattingen te identificeren. Zoals de Young Schema Questionnaire bij een schematherapeutische behandeling. Of de Leefregel-vragenlijst bij de behandeling van een depressieve stoornis.
Gaandeweg de behandeling kan de holistische theorie dus verder worden aangevuld met deze geïdentificeerde Persoonlijke stijl.
Stap 4:
De laatste stap is het in kaart brengen van aanleg en relevante vroege ervaringen. Er zijn verschillende manieren om dit in kaart te brengen. Op het moment dat de Kernopvattingen geïdentificeerd zijn, is een heel gerichte vraag om de relevante vroege ervaringen te identificeren: “Welke ervaringen heb jij opgedaan van waaruit jij bent gaan geloven dat … (kernopvatting, bijvoorbeeld: jij niet de moeite waard bent)?”. Een andere manier is de “Tijdlijn”-methode. Met de tijdlijn-methode brengen we door middel van een tijdlijn in kaart welke ervaringen iemand heeft opgedaan van waaruit de kernopvatting begrijpelijk wordt. Hieronder vind je een voorbeeld van de tijdlijn-methode toegepast bij iemand die zichzelf niet de moeite waard vindt:
- Overmatig alcoholgebruik moeder toen ik nog jong (4 jaar) was en zij niet naar me omkeek.
- Vader vertrok uit huis; daarna lange tijd niet weer gezien.
- Gepest worden door klasgenootjes vanaf groep 6.
- Buitengesloten worden op middelbare school.
- Seksueel misbruik door ex-vriend.
- Ontdekken vreemdgaan ex-vriend.
Merk bij dit voorbeeld op dat je met het in kaart brengen van vroege ervaringen geleidelijk in een grijs gebied zult belanden met de huidige stressoren. Want is het ontdekken van het vreemdgaan van ex-vriend vooral een vroege ervaring die vormend is voor haar persoonlijkheid of is het met name een stressor die mede-veroorzakend is voor de huidige klachten? Als richtlijn kan hier worden aangehouden dat bij de “vroege ervaringen” gebeurtenissen worden opgenomen die vóór het 18e levensjaar hebben plaatsgevonden. Tegelijkertijd is de praktijk minder zwart-wit en kunnen er overwegingen zijn om hier van af te wijken.
| Aanleg en vroege ervaringen | Persoonlijke stijl | Stressoren en beschermende omstandigheden | Klachten en Problemen |
| Mogelijk in aanleg aanwezige persoonsfactoren: In aanleg altruïstisch karakter. Vroege ervaringen (opvoedstijl en andere vroege ervaringen): -Vader als rolmodel die veel van zichzelf vroeg. -Moeder lange tijd ziek geweest waardoor ik me moest aanpassen. | Kernopvattingen: Ik ben onbelangrijk. De wensen en behoeften van anderen gaan voor mijn behoeften. Coping: Geen hulp vragen. Veel van mezelf vragen. | Stressoren: Hoge werkdruk, veeleisende leidinggevende, jonge kinderen die ’s nachts veel wakker zijn. Beschermende factoren: Ondersteunende partner. Hebben van werk en financiële zekerheid. Breed sociaal steunsysteem (ouders, schoonouders, vrienden, familie). | Uitputting, spanning, paniekaanvallen, prikkelbaarheid |
Zoals eerder benoemd, geeft deze holistische theorie een gedegen overzicht van hoe verschillende factoren bijdragen aan (het ontstaan van) de huidige klachten. En geeft het in brede zin aanknooppunten voor indicatiestelling. Zo zouden we bij bovengenoemd voorbeeld de behandeling kunnen richten op de volgende gebieden: omvormen van kernopvattingen (dmv Cognitieve uitdaagtechnieken), aanleren van meer helpende copingvaardigheden (mbv gedragstherapeutische technieken zoals rollenspellen en gedragsexperimenten), het verminderen van de stressoren en het versterken van de beschermende factoren.
Het nadeel van een holistische theorie voor indicatiestelling is dat er geen specifieke interventies uit voortkomt. Het blijft bij meer globale interventies gericht op “globale” factoren. Voor meer gerichte indicatiestelling zijn we aangewezen op functie- en betekenisanalyses. De functie- en betekenisanalyses leiden tot gerichte interventies en zijn daarmee meer richtinggevend voor je CGT-behandelplan.
Tijdens de Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie (Basiscursus CGT) leer je alles over het opstellen van zowel het KOP-model, als over de holistische theorie, alsook over het opstellen van functie- en betekenisanalyses. En over de gerichte indicatiestelling die daaruit voortkomt.
