In een eerdere blog nam ik met je door wat het doel is van het opstellen van een functieanalyse en uit welke onderdelen een functieanalyse bestaat. In deze blog vertel ik je welke methoden je kunt gebruiken om een functieanalyse op te stellen. En hoe je die methoden concreet inzet. Achtereenvolgens gaat het om de volgende methoden:
-het vraaggesprek
-hetero-anamnese
-registratie-opdrachten
-observatie
Functieanalyse: onderzoeksvragen
Voordat we de methoden inhoudelijk bespreken, moeten we eerst weten voor welke doeleinden we een functieanalyse kunnen opstellen. Of anders gezegd: welke (onderzoeks)vragen we kunnen beantwoorden door het opstellen van een functieanalyse? Bij de volgende vragen is het behulpzaam om een functieanalyse op te stellen:
A. In welke (specifieke) situatie vindt het probleemgedrag plaats? In functieanalytische termen wordt hiermee de Sd in kaart gebracht.
B. Wat is (precies) het probleemgedrag? Dit betreft de R in de functieanalyse. Als er sprake is van een “vaag omschreven problematisch gedragspatroon” als aanmeldklacht, kan het nodig zijn om deze geconcretiseerd te krijgen.
C. Waarom voert iemand het probleemgedrag uit? Hiermee vragen we de Sr-pos in de functieanalyse uit.
D. Wat zijn de nadelen van het gedrag? Dit betreft de FNC in de functieanalyse.
Afhankelijk van de (onderzoeks)vraag kun je verschillende methoden inzetten om je vraag beantwoord te krijgen. Deze zullen we hieronder bespreken.
Vraaggesprek
De meest gebruikte methode is het zogenaamde vraaggesprek. In dat geval bespreken we de vraag mondeling met cliënt. Om te weten te komen wanneer het probleemgedrag optreedt, stellen we bijvoorbeeld de vraag “Wanneer voer je het probleemgedrag met name uit?” Of meer specifiek: “wanneer drink je met name alcohol?” Met deze vraag wordt dus de Sd, oftewel de context waarin het probleemgedrag plaatsvindt uitgevraagd.
Ook om meer zicht te krijgen in de aard van het probleemgedrag (oftewel vraagstelling B) kunnen we dat uitvragen. Met name bij globaal omschreven klachten is dat relevant. In dat geval stellen we de vraag: “Wat doe jij precies waaruit jouw perfectionisme blijkt?” of: “welke dwanghandelingen voer jij uit? Wat doe je precies?”. Hiermee wordt door middel van het vraaggesprek de R in de functieanalyse geconcretiseerd.
Om vraagstelling C van de functieanalyse (oftewel vraag naar de positieve bekrachtigers van het gedrag) beantwoord te krijgen, kunnen de drie verschillende typen bekrachtigers uitgevraagd worden. Namelijk datgene wat door het uitgevoerde gedrag wordt voorkomen (oftewel de ~S-), datgene wat door het uitgevoerde gedrag wordt verkregen (de +S+) of datgene wat door het uitgevoerde gedrag afneemt of verdwijnt (de -S-). Therapeutisch het meest relevant zijn vaak de eerste twee, oftewel de ~S- en de +S+. Waarbij als vuistregel kan worden gehanteerd dat de ~S- het meest relevant is bij angstgestuurd gedrag (zoals vermijding) en de +S+ het meest relevant is bij lustgestuurd gedrag (zoals alcoholgebruik of gamen). Om de ~S- te weten te komen, dient de volgende vraag gesteld te worden: “wat probeer je te voorkomen door R uit te voeren?” Oftewel geconcretiseerd: “Als je niet naar school gaat, wat gebeurt er dan niet? ”.
De volgende aanvullende vragen kunnen behulpzaam zijn om eveneens de ~S- uit te vragen: “Wat denk je dat er zou gebeuren als je wel naar school zou gaan?” of “stel dat je morgen wel naar school gaat, wat vrees je dat er dan gaat gebeuren?”
Om vraagstelling D van de functieanalyse te beantwoord te krijgen, worden juist de 3 typen negatieve bekrachtigers uitgevraagd. De basisvraag hierbij is “Welke nadelen zitten er aan je gedrag?”. Er zijn verschillende vraagtypen die gesteld kunnen worden om de Sr-neg uit te vragen. Algemene vragen zijn “Wat is het nadeel van het uitvoeren van je R (zoals dwanghandelingen)?” of “Wat is het probleem van het feit dat je R uitvoert (alcohol drinkt)?”. Vragen die meer gericht de -S+ uitlokken, zijn “Wat heb je nu niet meer wat je leuk vindt wat je nog wel had toen je nog wel … (bijvoorbeeld naar school ging)?” of “Hoe stond het er met jou voor toen je nog geen drugs gebruikte?”. Je kunt je juist ook meer richten op de +S- van een bepaald gedrag. In dat geval zijn de volgende vragen behulpzaam “Wat baart jou op lange termijn de meeste zorgen over het gegeven dat je niet naar school gaat?” of “Stel dat je zo doorgaat zonder te veranderen. Wat denk je dat het ergste is dat er kan gebeuren?”
De vragen die we stellen om de Sr-neg uit te vragen, kunnen we puur “diagnostisch” stellen; om daarmee in kaart te brengen wat het probleem van een bepaald gedrag is. Anderzijds kunnen deze vragen ook gesteld worden om bij cliënten verandertaal te ontlokken en hen zodoende te motiveren tot de gewenste gedragsverandering. In dat geval gebruiken we de vraagstijl in het kader van Motiverende Gespreksvoering.
Onze ervaring is dat je, met bovenstaande methode van vraaggesprek vaak al veel belangrijke informatie over het probleemgedrag en de gevolgen ervan in kaart kunt brengen. Toch is deze methode van vraaggesprek niet altijd afdoende. In dat geval is een van de andere beschreven methoden aangewezen.
Hetero-anamnese
Het komt regelmatig voor dat een cliënt zelf niet alle antwoorden op bovenstaande vragen kan geven. Soms is iemand zich er nog niet zo van bewust in welke situaties die het gedrag uitvoert. Of heeft iemand nog niet het ontwikkelingsniveau en zelfinzicht om dat te bepalen (bijvoorbeeld bij kinderen of mensen met (L)VB). In dat geval kunnen we dezelfde vragen ook stellen aan een naaste, zoals ouders, een partner of vriend of vriendin.
In dat geval wordt aan de naaste gevraagd in welke context (oftewel in welke situaties, Sd) het probleemgedrag van cliënt met name optreedt. En wat dus concreet het probleemgedrag van cliënt is. Bovenstaande vragen zijn bij een hetero-anamnese behulpzaam om een functieanalyse voor cliënt op te stellen.
Tegelijkertijd kan de hetero-anamnese worden gebruikt om functieanalyses voor het gedrag van het systeem (bijvoorbeeld van partner of ouders zelf) in kaart te brengen. In dat geval kan de vraag worden gesteld hoe partner of ouders doorgaans reageren op het probleemgedrag van het kind. Hiermee hebben we de hypothese dat het gedrag van naaste mogelijk bekrachtigend en daarmee in stand houdend voor het gedrag van cliënt is.
Het is vaak een eye-opener voor het systeem om te zien op welke manier zij gedrag bekrachtigen wat ze juist willen bestrijden. Het meegaan in de dwanghandelingen van een cliënt is hier een veel voorkomend voorbeeld van.
Registratie-opdrachten
Om meer inzicht te verkrijgen in het probleemgedrag en de situaties waarin dit plaatsvindt, kan gebruik worden gemaakt van registratieopdrachten. Korrelboom & Ten Broeke (2014) noemen in hun boek drie verschillende typen registratieopdrachten, te weten:
- Frequentie- en tijdsduurregistraties. Dit betreffen vormen van registraties waarbij gedurende een periode wordt bijgehouden hoe vaak of hoe lang een bepaalde klacht voorkomt.
- Registraties rond vóórkomen en bezinning. Bij deze vorm van registratie wordt bijgehouden in welke situaties het probleemgedrag voorkomt. En hoe iemand achteraf op het uitgevoerde gedrag terugkijkt.
- Het gedachterapport.
Bij het opstellen van functieanalyses zijn alle drie deze typen registraties behulpzaam. Waarbij eenzelfde registratieopdracht meerdere vraagstellingen tegelijkertijd kan beantwoorden.
Om vraagstelling A te beantwoorden, oftewel meer zicht te krijgen op de context waarin het probleemgedrag optreedt, is met name registratietype 2 van belang. Een instructie die hierbij kan worden meegegeven, is de volgende: “Op dit moment weten we nog niet zo goed op welke momenten die woede-uitbarstingen optreden. Zou het niet handig zijn als we daar wat meer over te weten komen? Wat ik je wil vragen, is om komende week, als je weer vanuit razernij dingen kapot hebt gegooid, achteraf kort te noteren waar je was en wat er voorafgaand gebeurde”.
Om vraagstelling B (namelijk de vraag “wat houdt het problematische gedrag concreet in?”) beantwoord te krijgen, is een afgeleide van registratietype 1 relevant. Daarbij houdt cliënt (of de omgeving zoals ouders of partner) niet alleen bij hoe vaak een bepaald gedrag plaatsvindt, maar ook hoe dat gedrag er concreet uitziet. In het geval van perfectionisme willen we bijvoorbeeld weten welke concrete gedragsvormen daaruit voortkomen. Voorbeelden hiervan kunnen zijn “een te versturen appje 5 maal controleren voordat ik het verstuur”, of “een half uur voor de spiegel staan om mijn haar zo goed mogelijk te krijgen”, of “tot drie uur ’s nachts huiswerk maken om zo goed mogelijk op een toets voorbereid te zijn”. Of in het geval van dwanghandelingen “het gas controleren voordat ik naar bed ga”, “de sloten controleren” of “mijn slaapkamerramen controleren”. Een dergelijke registratieopdracht kan op de volgende manier worden meegegeven: “Op dit moment weten we nog niet precies hoe bij jou het uitvoeren van dwanghandelingen eruitziet. En dat willen we wel. Want als we weten hoe die handelingen er concreet uitzien, kunnen we ze ook aanpakken. Wat ik je zodoende wil vragen, is om alle dwanghandelingen die je de komende week uitvoert op dit papier bij te houden. Wat vind je daarvan?”
Om vraagstelling C (oftewel “wat levert het gedrag op?”) te beantwoorden, is met name het gedachterapport relevant. Door middel van het gedachterapport komen we namelijk meer te weten over de vraag wat iemand denkt te voorkomen door een bepaald gedrag uit te voeren. Een voorbeeld van een gedachterapport die iemand ingevuld kan hebben, is de volgende:
Situatie: ik ben thuis en sta op het punt om naar school te gaan.
Gevoel (en gedrag): Bang (en gedrag: ik ga niet naar school).
Automatische gedachten: ik wil niet naar school. Als ik naar school ga, dan zal ik worden gepest.
Uit dit gedachterapport kan worden afgeleid dat het gedrag “niet naar school gaan” als positieve consequentie heeft dat daarmee “gepest worden” wordt voorkomen. En geeft daarmee relevante informatie over instandhoudende factoren voor het problematische gedrag.
Om tot slot antwoord op vraagstelling 4 te krijgen (te weten de vraag “welke mogelijke nadelen kleven er aan je uitgevoerde gedrag?”), is vooral registratietype 2 van belang. Namelijk de registratie rond vóórkomen en bezinning. Daar waar bij beantwoording van vraagstelling B met name het gedeelte over vóórkomen van belang was, is voor de beantwoording van deze vraag met name het gedeelte over bezinning relevant. Nadat een bepaald gedrag is uitgevoerd, staat cliënt stil bij de vraag welke nadelen het gedrag mogelijk ook met zich mee heeft gebracht. Om vandaaruit te kijken of mogelijk alternatieve gedragingen toch meer behulpzaam zouden kunnen zijn.
Observatie
Er zijn situaties (Sd’s in de FA) of gedragingen (R in de FA) die door hulpzoekenden moeilijk onder woorden kunnen worden gebracht. Of waarvan de ernst (oftewel de Sr-neg) moeilijk onder woorden kan worden gebracht. En die ook door middel van registratie niet concreter worden. Ter illustratie hiervan noemen we een moeder, die zich met haar handen in het haar aanmeldt voor een opvoedvraag voor haar opstandige peuter. Zij noemt dat haar peuter vooral in het winkelcentrum heel driftig kan worden. Bij doorvragen, vertelt zij geen bijzonderheden aan de situatie te kunnen noemen die de driftbui uitlokken. Ook het bijhouden van een registratie levert geen specifiekere informatie op. In dergelijke situaties, waarin vraaggesprek en registratie onvoldoende informatie opleveren, is het waardevol om via observatie de gewenste informatie alsnog boven tafel te krijgen. En samen met moeder en kind naar het winkelcentrum te gaan en te observeren wat moeder doet en wat de peuter doet. In dit specifieke voorbeeld wil de behandelaar waarschijnlijk informatie over de triggers van het gedrag (oftewel de Sd in de functieanalyse). Maar evengoed zal de behandelaar oog hebben voor de aanwezigheid van bekrachtigers die begrijpelijk maken waardoor het gedrag in stand wordt gehouden. Observaties zijn dus waardevol om meer zich te krijgen op de Sd (oftewel de context) van het probleemgedrag van het kind, te zien hoe het probleemgedrag er concreet uitziet (R in de FA van het kind) en te zien wat mogelijke bekrachtigers (oftewel de Sr-pos) van het gedrag zouden kunnen zijn. Bovenstaande doeleinden zijn met name gericht op het verkrijgen van informatie om een functieanalyse voor de aangemelde cliënt op te stellen. Tegelijkertijd kan een observatie worden ingezet om meer zich te krijgen op gedragingen (oftewel functieanalyses) van het systeem. In dat geval wordt tevens geobserveerd hoe het systeem zich gedraagt voorafgaand aan het probleemgedrag van het kind alsmede hoe het systeem op het probleemgedrag reageert.
Hoe een gedegen observatie kan worden uitgevoerd, zullen we hieronder bespreken. Specifiek bij het opstellen van functieanalyses zijn observaties een buitengewoon behulpzame methode. Om die reden zullen we daar in dit hoofdstuk uitgebreid op ingaan. We zullen daarbij bespreken hoe een observatie systematisch goed onderbouwd kan worden uitgevoerd. We zullen achtereenvolgens stilstaan bij de vraag:
-“wie” observeert?
-“wat” wordt geobserveerd?
-“waar” wordt geobserveerd?
Tot slot zullen we stilstaan bij de vraag hoe observaties bijdragen in het beantwoorden de eerder genoemde vraagstellingen omtrent het opstellen van een functieanalyse.
Wie observeert?
Bij een “systematische” observatie zal eerst moeten worden bepaald “wie” de observatie uitvoert. Dit kan (afhankelijk van ontwikkelingsniveau en motivatie) cliënt zelf zijn. Dit wordt ook wel het insiderperspectief genoemd. Ook kan de observatie worden uitgevoerd door een direct betrokkene. Te denken valt aan een partner, een ouder (als de aangemelde cliënt een kind is) of een verzorgende (bij een patiënt op een ouderenafdeling voor dementie). Dit laatste wordt ook wel het “outsiders perspectief” genoemd. Tot slot kan ervoor worden gekozen dat de therapeut de observatie uitvoert. Later in dit hoofdstuk zullen we hier uitgebreider op terugkomen.
Wat wordt geobserveerd?
Er zijn diverse vormen van gedragsobservaties. Specifiek voor het opstellen van functieanalyses lijkt het behulpzaam om bij een observatie gebruik te maken van een zogenaamd ABC-schema. Hierbij staat A voor de Antecedenten, oftewel de Sd van het probleemgedrag, B voor het daadwerkelijke gedrag, en C voor de Consequenties van het gedrag.
Om vraagstelling A te beantwoorden, oftewel meer zicht te krijgen op de context waarin het probleemgedrag optreedt, willen we daar tijdens de observatie vooral oog voor hebben. Wat gebeurde er voorafgaand aan het probleemgedrag, wie waren erbij, wat zeiden of deden anderen, zijn vragen die we daarbij beantwoord willen krijgen.
Om vraagstelling B (namelijk de vraag “wat houdt het problematische gedrag concreet in?”) beantwoord te krijgen, willen we daar tijdens de observatie oog voor hebben. Hierbij wordt dus concreet het observeerbare gedrag beschreven.
Tot slot worden onder C de consequenties genoteerd. Het is hierbij wijs om onderscheid te maken tussen de positieve consequenties en negatieve consequenties (Sr-pos en Sr-neg).
Daarnaast kan het behulpzaam zijn om een situatie te observeren waarin het gedrag (R) niet aanwezig is. Soms levert deze situatie namelijk nieuwe hypotheses. Daarnaast kan deze situatie gebruikt worden als positieve feedback in de nabespreking. ‘We zien dat in deze situatie de driftbui er niet is. Als we het ABC-schema er naast leggen, wat ontdekken we dan?’
Waar wordt geobserveerd?
Een observatie door middel van het ABC schema kan op diverse manieren en in diverse situaties worden ingezet. Te onderscheiden zijn de volgende:
- Observatie tijdens vraaggesprek of hetero-anamnese in de therapiekamer
- Observatie in een voor het probleem vergelijkbare vooropgestelde setting
- Video-home-observatie
- Real-life-observatie van de therapeut bij cliënten thuis, op school of in een natuurlijke setting.
Bij de eerste manier doet het gedrag van cliënt zich voor tijdens een (hetero-) anamnestisch gesprek in de therapiekamer. In dat geval observeert de behandelaar wat mogelijke uitlokkers (Sd) van het gedrag zijn en wat cliënt concreet doet. De behandelaar kan in dat geval gebruik maken van het ABC-schema en dit later met cliënt bespreken.
Bij de tweede manier wordt cliënt in een specifieke situatie (Sd) gebracht die doorgaans het problematische gedrag uitlokt. Dit kan zijn door een rollenspel met de therapeut. De uitlokkende situatie wordt dan in een rollenspel gespeeld. Bij kinderen kan ook gebruik worden gemaakt van spelmateriaal. Een voorbeeld van gebruikmaking van spel kan de situatie zijn waarbij een kind achter komt te staan bij een bepaald spel, of een spel waarbij een ander de regels mag bepalen. Om daarbij te onderzoeken hoe het kind daarop reageert.
Bij deze tweede manier rijst de vraag wie het ABC schema invult en of de observator ook in de ruimte aanwezig is. Een one-way-screen geeft de mogelijkheid om de observator mee te laten kijken, zonder dat diens aanwezigheid de situatie beïnvloedt. De behandelaar kan de rol als observator innemen, maar ook een naaste zoals ouders of partner kunnen dit ook doen. Door een naaste (zoals ouders) te laten observeren, ontstaat naar verwachting meer eigenaarschap van de ervaren problemen en meer inzicht in het gedrag (Sd en SR-pos en SR-neg in de functieanalyse).
Bij de derde manier maken naasten (zoals partners, ouders of verzorgenden) in de “thuissituatie” een video waarin het problematische gedrag wordt opgenomen. Tijdens een therapiesessie kijken behandelaar, naasten en cliënt de video terug, waarbij eveneens het ABC-schema kan worden ingevuld. In dit geval kunnen er dus meerdere observanten zijn en dus ook meerdere personen die het ABC-schema invullen. Deze verschillende ingevulde schema’s kunnen achteraf met elkaar worden besproken en dus verschillende observaties met elkaar worden uitgewisseld.
Tot slot is er dus de real-life-observatie. In dat geval is de therapeut aanwezig in de betreffende problematische/uitlokkende situatie. Dit kan thuis zijn, op school maar ook zoals in het voorbeeld van de peuter, in het winkelcentrum. De behandelaar is in dit geval de observator, vult het ABC-schema in en bespreekt deze achteraf met de betrokkenen terug.
Door middel van gebruikmaking van het ABC-schema tijdens de verschillende vormen van observaties kunnen alle vier de vraagstellingen bij het opstellen van een functieanalyse worden beantwoord.
Tot besluit
Hopelijk helpt deze blog je verder op weg om ook bij je eigen cliënten tot relevante functieanalyses te komen. Voor het opstellen van betekenisanalyses zijn veel van bovenstaande methoden (zoals het gedachterapport, maar ook het vraaggesprek) ook behulpzaam.
In theorie klinkt het altijd aardig makkelijk; de praktijk is echter vaak weerbarstig. Mocht je jezelf praktisch verder willen trainen in deze methoden, dan zijn de Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie (Basiscursus CGT) en bij meer complexe casuïstiek de Vervolgcursus Cognitieve Gedragstherapie (Vervolgcursus CGT) van harte aan te raden. We zien je graag terug!
