Op de vraag wat Cognitieve Gedragstherapie inhoudt (en wat niet), zijn vele antwoorden te geven. Soms zijn mensen van mening dat CGT het invullen van een gedachterapport is. Of het volgen van een protocol. Of het omvormen van niet-helpende gedachten. Zelf denk ik dat het breder is dan dat. Ook tijdens cursussen doen deelnemers regelmatig de ervaring op dat CGT meeromvattend en diepgaander is dan vooraf werd gedacht.
In onderstaand stuk hoop ik je mee te nemen in de bredere definitie van wat CGT inhoudt.
De oorsprong: Gedragstherapie
Om te kunnen bepalen wat cognitieve gedragstherapie inhoudt, moeten we iets weten over het ontstaan van de CGT. Voor een uitgebreide bespreking over de geschiedenis van de CGT verwijs ik je naar die betreffende pagina. Hier zal ik volstaan met enkele highlights.
Het ontstaan van CGT gaat terug naar de vroege onderzoeken, waar de leertheorie uit is ontstaan. Oftewel de onderzoeken van Ivan Pavlov, die wordt gezien als de ontdekker van de klassieke conditionering. En de onderzoeken van Thorndike en Skinner die worden gezien als de grondleggers van de operante conditionering. Kenmerkend aan dit onderzoek is de nadruk op tastbaar en meetbaar gedrag. Van daaruit ontstond het behaviorisme, oftewel de gedragstherapie.
De oorsprong: Cognitieve therapie
In de jaren 60 van de vorige eeuw ontwikkelde de Amerikaanse psychiater Aaron Beck de cognitieve therapie. Hij stelde vast dat negatieve automatische gedachten (zoals “ik ben waardeloos”) bijdragen aan psychische stoornissen zoals depressie. Beck richtte zich op het identificeren en veranderen van deze denkpatronen. Met de introductie van de cognitieve therapie wordt de nadruk op het observeerbare gedrag losgelaten. Cognitieve therapie richt zich namelijk juist op de niet-observeerbare processen van gedachten en opvattingen. Ook in de hedendaagse cognitieve gedragstherapie is het gebruikelijk om oog te hebben voor deze niet-observeerbare processen van cognities en informatieverwerking.
In de jaren 1970 en 1980 werden de ideeën van cognitieve therapie en gedragstherapie samengevoegd tot cognitieve gedragstherapie. Deze integratie gebeurde, omdat therapeuten merkten dat de combinatie van gedragstechnieken en cognitieve herstructurering effectiever was bij het behandelen van diverse psychische stoornissen.
Afbeelding Aaron Beck
Wetenschappelijke benadering
Hoewel CGT zich tegenwoordig op meer richt dan alleen tastbaar gedrag, is het meetbare karakter nog steeds kenmerkend. Hetzelfde hypothese-toetsende model zoals de vroege behavioristen gebruikten, wordt ook door huidige cognitief-gedragstherapeuten gebruikt: op basis van de leertheorie ontwikkelt de therapeut (samen met cliënt) een hypothese over in stand houding van de klachten. Op basis van deze hypothese worden interventies opgesteld. Er wordt een voormeting afgenomen, waarna de interventie wordt uitgevoerd. Na de interventie vindt een nameting plaats waarin het effect van de interventie wordt gemeten en wordt getoetst of de vooraf opgestelde hypothese stand hield. Bij voldoende effect wordt de behandeling afgesloten. Dit wetenschappelijke hypothese-toetsende model wordt ook wel gezien als het cognitief-gedragstherapeutisch proces.
Empirically-based protocollen
Deze evidence-based benadering heeft ook geleid tot de ontwikkeling van gestandaardiseerde behandelprotocollen. Deze protocollen bieden therapeuten richtlijnen voor de behandeling van specifieke psychische stoornissen, waarbij technieken en interventies zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt en de aard van de stoornis. Deze behandelprotocollen werden gebruikt om in Randomized Controlled Trials (RCT’s) om het effect van deze CGT-behandelingen te meten. Dit effectonderzoek heeft een resultaatgericht karakter: het richtte zich op meetbare uitkomsten, zoals een afname van symptomen, functionele verbeteringen en kwaliteit van leven.
Ook in het hier-en-nu maken cognitief-gedragstherapeuten gebruik van de kennis van deze empirically-based onderzoeken. En dus gebruik van deze empirically-based protocollen. Behandelprotocollen bieden een gestructureerde leidraad voor therapeuten. Ze beschrijven per sessie welke technieken (zoals cognitieve herstructurering, gedragsexperimenten of exposure) met welk doel ingezet dient te worden. Er zijn voor diverse stoornissen behandelprotocollen ontwikkeld. Te denken valt hierbij aan protocollen voor depressie, angststoornissen (zoals de paniekstoornis of sociale angststoornis), PTSS, de obsessief-compulsieve stoornis of eetstoornissen en psychotische stoornissen. Ook zijn er protocollen ontwikkeld die zich richten op meer transdiagnostische concepten, zoals emotieregulatie of een negatief zelfbeeld.
Tegenwoordig zijn de stoornis-specifieke behandelprotocollen nog specifieker afgestemd op bepaalde doelgroepen. Zo zijn er protocollen afgestemd op kinderen, mensen met LVB, mensen met autisme, enzovoort.
Tot slot is het belangrijk om op te merken dat gestandaardiseerde behandelprotocollen in de praktijk tegenwoordig zoveel mogelijk worden aangepast aan de individuele patiënt. Zo kan het nodig zijn om bepaalde culturele aanpassingen te maken. En het integreren van interventies die niet in het protocol staan beschreven, maar op basis van theorievorming (oftewel op basis van functie- en betekenisanalyses) wel geïndiceerd lijken.
Cognitief gedragstherapeutische diagnostiek
In de diagnostische fase wil de gedragstherapeut op basis van gedegen theorievorming een hypothese ontwikkelen over instandhouding van de klachten. Daarvoor is het allereerst nodig om een beeld te krijgen van de huidige klachten en relevante omstandigheden. In deze fase van probleeminventarisatie zal de therapeut gebruikmaken van methoden zoals anamnese, vragenlijsten, registraties en observatie. Na de probleeminventarisatie vindt de fase van de verklarende diagnostiek plaats. Tijdens deze fase plaatst de therapeut de klachten en omstandigheden in een verklarend model, dat in stand houding van de klachten begrijpelijk maakt. Hierbij maakt de therapeut gebruik van functieanalyses, betekenisanalyse en eventueel een holistische theorie. Deze verklarende analyses maken begrijpelijk waarom iemand (in bepaalde situaties) last heeft van klachten, en andere mensen niet. De inzet van G-schema’s kunnen een bijdrage leveren aan het inzichtelijk krijgen welke mogelijke interpretatiefouten en denkfouten een rol spelen.
Naast de verklarende diagnostiek pleegt de therapeut beschrijvende diagnostiek. Voor de beschrijvende diagnostiek zal de therapeut in veel gevallen gebruikmaken van de DSM-classificatie. Het stellen van een DSM-classificatie zal behulpzaam zijn bij de vraag van welk behandelprotocol meest effectief zal zijn.
Op basis van zowel de verklarende als de beschrijvende diagnostiek vindt de uiteindelijke indicatiestelling plaats. Op basis van de leertheoretische analyses ontwerpt de behandelaar (samen met cliënt) op de persoon afgestemde interventies. Deze interventies combineert de behandelaar met de indicatiestelling op basis van de DSM-classificatie, waarmee de behandelaar uiteindelijk tot een weloverwogen behandelplan komt.
Lezing 1: de verschillende elementen van een functieanalyse.
Lezing 2: de verschillende elementen van een betekenisanalyse.
Cognitieve gedragstherapie: de behandelfase
Nadat het behandelplan is opgesteld, is het tijd om deze uit te voeren. Een CGT-behandeling kan bestaan uit gedragsmatige, cognitieve en op ervaring gerichte (experiëntiële) interventies. Al deze verschillende typen interventies zal ik hieronder verder toelichten.
Gedragstherapeutische interventies
Er zijn de afgelopen jaren vanuit de gedragstherapie diverse interventies ontwikkeld om problematisch gedrag te verminderen. Een aantal daarvan zijn opgenomen in het zogenaamde zelfcontrole-programma. Bij een zelfcontrole-programma richt iemand zijn leven zo in dat het problematische gedrag daardoor minder op zal treden. Specifieke interventies die daarbij horen, zijn:
Stimulus-controle: Bij stimuluscontrole zorgt een patiënt ervoor dat de context, waarin het problematische gedrag optrad, niet meer voorkomt.
Voorbeelden: Iemand die met name alcohol in een bepaalde kroeg dronk, gaat niet meer naar die kroeg. Of iemand met eetbuien zorgt ervoor dat er geen eten in huis is.
Stimulus-respons-interventies: Bij een stimulus-respons-interventie is de context waarin het problematische gedrag optreedt nog steeds aanwezig en is er ook de mogelijkheid om het gedrag uit te voeren. Alleen wordt er tijd gecreëerd tussen het uit willen voeren van het problematische gedrag en de daadwerkelijke uitvoer. Iemand die bij spanning wil automutileren, spreekt met zichzelf af eerst een wandelingetje van vijf minuten te maken, alvorens daadwerkelijk te automutileren. Of iemand met een dwangstoornis die bij vertrek van het huis overmatig het slot wil controleren, spreekt met zichzelf af eerst vijf minuten in de richting van het werk te fietsen. Mocht ze dan alsnog het slot willen controleren, dan heeft ze de vrijheid dat alsnog te doen.
Het krachtige van een stimulus-respons-interventie is dat de impuls van het gedrag wordt weggehaald. Het gedrag wordt dus letterlijk minder impulsief en daarmee meer weloverwogen. De ervaring leert dat het gedrag daardoor in frequentie zal afnemen.
Responspreventie: Bij responspreventie creëren we een context waarbij het problematische gedrag niet meer voor kan komen. Een voorbeeld hiervan zien we bij mensen die leiden aan het Syndroom van Temple. Deze mensen voelen door een hersenafwijking geen prikkel te stoppen met eten. Als gevolg daarvan eten ze bijna letterlijk alles wat ze voor handen krijgen. Het enige dat dan nog helpt, is om al het eten achter slot en grendel te plaatsen. Zodat het problematische gedrag niet op kan treden. Een voorbeeld daarvan tref je in deze mooie reportage.
Responsconsequenties: Bij respons-consequenties zorgen we ervoor dat het problematische gedrag wordt opgevolgd door een relatief onprettige prikkel. In de volksmond wordt dit ook wel “straffen” van het ongewenste gedrag genoemd. Tegelijkertijd is het bij de toepassing van de respons-consequentie van belang dat echt uitsluitend het problematische gedrag wordt opgevolgd door een negatieve prikkel. En niet de persoon als geheel de boodschap meekrijgt “verkeerd” te zijn. Een voorbeeld van respons-consequentie is het moeten bijwerken van een aantal administratieve (of huishoudelijke) klussen nadat (meer dan de afgesproken hoeveelheid) dwanghandelingen zijn uitgevoerd. Of het gebruik van het medicijn Antabus, waarbij iemand erg misselijk wordt nadat hij alcohol heeft gedronken.
Naast de interventies die opgenomen zijn in het zelfcontrole-programma, bestaan er andere gedragstherapeutische interventies. Voorbeelden hiervan zijn het aanleren van adequate vaardigheden. Te denken valt hierbij aan het leren aangeven van grenzen of het aanleren van sociale vaardigheden.
Ook zou je exposure-interventies of gedragsexperimenten kunnen zien als onderdeel van de gedragsmatige interventies. Maar omdat deze interventies primair als doel hebben tot nieuwe opvattingen en ervaringen te komen, zal ik ze bij het onderdeel experiëntiële interventies laten terugkomen.
Cognitieve interventies
Binnen de cognitieve gedragstherapie is het gebruikelijk om naast gedragsmatige interventies gebruik te maken van cognitieve uitdaagtechnieken. Deze cognitieve uitdaagtechnieken hebben als doel om niet-helpende opvattingen om te vormen naar meer helpende opvattingen. Voorbeelden van cognitieve uitdaagtechnieken zijn de rechtbanktechniek, de taartpunttechniek en het meer-dimensioneel evalueren.
Tijdens het toepassen van een cognitieve uitdaagtechniek is het voor de therapeut belangrijk om een socratische luisterhouding aan te nemen. Dit houdt in dat de therapeut een onderzoekende en niet-wetende houding stijl hanteert. Door het stellen van vragen laat een therapeut een cliënt zelf tot nieuwe inzichten komen.
Bij cognitieve technieken is het achterliggende idee dat het omvormen van niet-helpende cognities behulpzaam is in het omvormen van problematische emoties. In de praktijk blijkt dat echter niet (altijd) het geval. Het is niet ongewoon dat patiënten na een cognitieve uitdaagtechniek noemen: “ik weet dat het niet klopt wat ik denk, maar toch voelt het zo”. In die gevallen is het belangrijk om gebruik te maken van interventies die meer op de ervaring aangrijpen, oftewel de “experiëntiële interventies”.
Cognitieve gedragstherapie: experiëntiële interventies
In toenemende mate wordt binnen de cognitieve gedragstherapie ook gebruikgemaakt van experiëntiële behandelinterventies. Experiëntiële of ervaringsgerichte technieken bieden een diepere, meer doorleefde verandering dan puur cognitieve uitdaagtechnieken. Waar cognitieve herstructurering zich richt op het rationeel uitdagen van disfunctionele gedachten, helpen experiëntiële technieken cliënten om emoties direct te ervaren en te verwerken. Dit kan leiden tot diepere inzichten en een sterkere emotionele verwerking, wat vooral nuttig is bij hardnekkige overtuigingen die rationele argumenten weerstaan.
Technieken zoals imaginaties, rollenspellen, exposure en gedragsexperimenten helpen cliënten niet alleen om nieuwe perspectieven te ontwikkelen, maar ook om deze te voelen en internaliseren. Hierdoor wordt verandering niet alleen intellectueel begrepen, maar ook gevoelsmatig ervaren, wat de kans op duurzame gedragsverandering vergroot. Vooral bij trauma, angst en zelfkritiek zijn deze technieken waardevol, omdat ze toegang geven tot onderliggende emotionele blokkades. Bovendien kunnen ze helpen om vermijding te doorbreken en nieuwe, helpende ervaringen op te doen. Door hoofd en hart samen te laten werken, versterken experiëntiële technieken de effectiviteit van CGT aanzienlijk.
Cognitieve gedragstherapie: Structuur
Kenmerkend voor een behandeling cognitieve gedragstherapie is een gestructureerde benadering. De geboden structuur draagt bij aan de effectiviteit en voortgang van de therapie en is terug te vinden in verschillende onderdelen:
Doelgericht. Een cognitief-gedragstherapeutische behandeling is een doelgerichte behandeling. Aan het begin van de behandeling stellen therapeut en cliënt samen concrete en haalbare doelen op. Deze doelen geven richting aan de therapie en zorgen ervoor dat cliënt en therapeut beiden weten waar ze naartoe werken. Door heldere doelen te formuleren, kan de cliënt gemotiveerd blijven en wordt het makkelijker om vooruitgang te meten.
Agenda. Een ander belangrijk onderdeel van structuur binnen CGT is het opstellen van een agenda voor iedere sessie. Een duidelijke agenda helpt om focus te houden en de beschikbare tijd optimaal te benutten. Dit voorkomt dat sessies chaotisch of te vrijblijvend verlopen. Meestal wordt de agenda samen met de cliënt opgesteld aan het begin van de sessie, waarbij ruimte is voor terugblik op huiswerk, bespreking van nieuwe thema’s en het plannen van vervolgacties. Dit zorgt ervoor dat de therapie gestructureerd en doelgericht blijft.
Registratie- en thuisopdrachten. Ook is het maken en bespreken van registratie- en thuisopdrachten kenmerkend voor een CGT-behandeling. CGT is een actieve therapievorm waarbij verandering niet alleen in de sessies plaatsvindt, maar vooral in het dagelijks leven van de cliënt. Thuisopdrachten, zoals het bijhouden van gedachten, gevoelens en gedragingen in een registratieformulier, helpen de cliënt om patronen te herkennen en te oefenen met nieuw gedrag. Tijdens de sessies worden deze opdrachten besproken, geëvalueerd en waar nodig aangepast. Dit zorgt ervoor dat de cliënt actief betrokken blijft en de therapie optimaal kan benutten. Christine Padesky geeft in deze lezing verschillende tips hoe thuisopdrachten op een mooie manier in de behandeling te integreren.
Evaluaties en vragenlijsten. Om de voortgang te bewaken en de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, is tussentijdse evaluatie essentieel. Dit gebeurt door middel van gesprekken, maar ook met behulp van Routine Outcome Monitoring (ROM)-vragenlijsten. Deze vragenlijsten meten bijvoorbeeld veranderingen in klachtenniveau, functioneren en therapietevredenheid. Door regelmatig te evalueren, kan de therapeut zien of de gekozen interventies effectief zijn en zo nodig de behandeling bijsturen. Dit maakt de therapie flexibel en afgestemd op de behoeften van de cliënt.
Door deze gestructureerde aanpak – met duidelijke doelen, een vaste agenda, huiswerkopdrachten en regelmatige evaluaties – wordt CGT een effectieve, transparante en doelgerichte behandelmethode. Dit helpt de cliënt om actief aan zijn of haar herstel te werken en vergroot de kans op blijvende verandering.
Cognitieve gedragstherapie en de therapeutische relatie
Een ander belangrijk aspect van CGT is het adequaat hanteren van de therapeutische relatie. Want ook binnen CGT is er de laatste jaren in toenemende mate aandacht voor de therapeutische relatie. Wetenschappelijk onderzoek toont in toenemende mate de positieve invloed aan van het adequaat hanteren van de therapeutische relatie op het uiteindelijke behandeleffect. Om die reden heeft het adequaat hanteren van de therapeutische relatie ook binnen CGT een prominenter plaats gekregen. Ook in onze Basiscursus CGT (en bij meer complexe casuïstiek de Vervolgcursus CGT) besteden we ruime aandacht aan het adequaat hanteren van de therapeutische relatie.
Er zijn verschillende theorieën hoe die therapeutische relatie te optimaliseren. Zo beschreef Beck over cognitieve therapie al het belang van een socratische luisterhouding. Een luisterhouding waarbij de therapeut vanuit een niet-veroordelende en onderzoekende houding een cliënt zelf tot relevante inzichten laat komen. Over die onderzoekende luisterhouding zijn veel relevante leerboeken geschreven.
Om cliënten te helpen bij een voorgenomen gedragsverandering ontwikkelden Miller & Rollnick een gespreksstijl die gericht is het op het vergroten van de motivatie. Deze gespreksstijl heet Motiverende Gespreksvoering. Met behulp van de “Spirit” van de MGV beoogt een therapeut een goede behandelrelatie met een cliënt op te bouwen. En een cliënt van daaruit te bewegen tot meer gewenst gedrag.
De therapeut als persoon
Binnen een CGT-behandeling is er ook aandacht voor de therapeut als persoon, de zogenaamde therapeutfactoren. Een therapeut die hoop en vertrouwen uitstraalt, lijkt betere resultaten te behalen dan therapeuten die dat minder doen. Daarnaast lijkt het van belang dat een therapeut “resilient” is, oftewel veerkrachtig en bestand tegen de emotionele belasting van het werk. Niet voor niets is er binnen de de VGCT (Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie) aandacht voor de vraag hoe een therapeut gezond in zijn vel blijft zitten. Zelf heb ik meerdere onderzoeken uitgevoerd en artikelen geschreven over de vraag hoe we het enthousiasme onder therapeuten hoog kunnen houden. Want ook enthousiasme in het vakgebied blijkt een belangrijke factor voor “succes”.
Ook zijn de opvattingen van de therapeut over zijn eigen therapie van invloed, zo toonde onder meer Brett Deacon aan bij angstbehandelaren. Bij de behandeling van angst is exposure de eerste-keuze-richtlijnbehandeling. Deacon laat in zijn onderzoek zien dat therapeuten die negatieve opvattingen over exposure hebben, deze interventie beduidend minder vaak aanbieden dan therapeuten met positieve opvattingen.
Meer weten?
In bovenstaande blog heb ik in vogelvlucht verschillende onderdelen van Cognitieve gedragstherapie met je doorgenomen. Er valt nog veel meer over te noemen. Wil je er meer over weten? Bekijk dan de andere blogs op het Kennisnet. Daarin tref je verdieping per specifiek onderdeel. En wil je je de CGT-vaardigheden zelf eigen maken? Dan ben je van harte welkom bij de Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie of de Vervolgcursus Cognitieve Gedragstherapie.
